劉亞敏

河南濮陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU 濮陽(yáng) 457000

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒(acuteorgnao phosphorus pesticides poisoning,AOPP)患者死亡的主要原因,有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救AOPP呼吸衰竭的首要措施,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在呼吸衰竭治療中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的膽堿能危象及中間型綜合征均可致呼吸衰竭,其為患者死亡的主要原因,機(jī)械通氣是搶救患者呼吸衰竭的主要措施,本文旨在探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在治療患者呼吸衰竭過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-2008年我科收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并出現(xiàn)呼吸衰竭病人46例,男20例,女26例,全血膽堿酯酶活力均低于30%,年齡 17～65歲,其中樞性呼吸衰竭29例,中間型綜合征所致呼吸衰竭17例,查動(dòng)脈血?dú)饨M合均診斷為呼吸衰竭。將以上病人分為2組,有創(chuàng)通氣組20例,序貫通氣組26例,2組年齡、性別、病情程度、藥物治療等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療：全部患者均在服藥后3h內(nèi)采用全自動(dòng)洗胃機(jī)徹底洗胃,同時(shí)早期足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定和抗膽堿藥物鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧),根據(jù)患者臨床癥狀、體征及膽堿酯酶變化重復(fù)用藥。

1.2.2 機(jī)械通氣治療：患者出現(xiàn)呼吸困難,呼吸節(jié)律不規(guī)整或呼吸淺慢,口唇及四肢發(fā)紺,查動(dòng)脈血?dú)饨M合顯示：PO2＜60mmHg,PCO2＞50mmHg,立即氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,根據(jù)患者有無(wú)自主呼吸選擇模式為A/C或SIMV+PS,呼吸機(jī)參數(shù)呼吸頻率為10～17次,潮氣量為8～10ml/kg,PSV8～14cmH2O。所用呼吸機(jī)型號(hào)均為德國(guó)西門子900C呼吸機(jī)。序貫通氣組治療：當(dāng)患者神志清,PSV水平降至8 cmH2O以下,四肢有力,咳嗽反射明顯,痰液量少,氧合指數(shù)＞250mmHg,全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常50%以上時(shí),拔除氣管插管,改為面罩氣道正壓通氣,根據(jù)患者呼吸情況調(diào)整呼吸機(jī)IPAP壓力及吸氧流量,使患者動(dòng)脈血?dú)庵蠵O2＞60mmHg,PCO2維持35～45mmHg,隨患者病情好轉(zhuǎn),逐漸降低IPAP壓力6cmH2O,此時(shí)若患者潮氣量維持在8～10ml/kg,呼吸頻率在25次/min以下,血壓、心率、動(dòng)脈血?dú)饣痉€(wěn)定后方可撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。有創(chuàng)通氣治療組：SIMV頻率低于10次/min,PS＞8cmH2O,可試脫呼吸機(jī)。脫離呼吸機(jī)后氣管插管內(nèi)吸氧24h,患者心率、血壓無(wú)明顯變化,動(dòng)脈血?dú)鈾z查PO2、PCO2變化不超過(guò) 10mmHg,符合以上情況為成功脫離呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組總機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間及病死率進(jìn)行比較。見(jiàn)表1。

表1 序貫通氣組與有創(chuàng)通氣組比較

2 結(jié)果

序貫通氣組與有創(chuàng)通氣組相比,總機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率、住院時(shí)間均明顯縮短,病死率明顯下降。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最重要死亡原因?yàn)楹粑ソ?早期是由膽堿能危象引起,主要因體內(nèi)CHE失活,ACH蓄積,呼吸道腺體大量分泌而發(fā)生周圍性呼吸衰竭;大量ACH直接抑制呼吸中樞,發(fā)生中樞性呼吸循環(huán)衰竭。遲發(fā)性呼吸衰竭是神經(jīng)突觸前、后膜ACH大量堆積,失去神經(jīng)的正常傳導(dǎo),引起呼吸肌麻痹致呼吸衰竭,氣管插管機(jī)械通氣是保證患者救治成功的關(guān)鍵。無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道(氣管插管、氣管切開)。無(wú)創(chuàng)通氣是患者在治療過(guò)程中CHE部分恢復(fù),但仍不能滿足患者自主呼吸對(duì)通氣的需要而采取的最好辦法。序貫通氣與有創(chuàng)通氣相比,氣道損傷、VAP的發(fā)生率均明顯下降,住ICU時(shí)間及病死率明顯下降。故在保證患者通氣正常情況下,盡早拔除氣管插管,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在臨床工作中具有實(shí)際意義,有創(chuàng)切換無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間窗尤為重要,當(dāng)患者神志清,PSV水平降至8cmH2O以下,四肢有力,咳嗽反射明顯,痰液量少,氧合指數(shù)＞250mmHg,全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常50%以上時(shí),迅速拔除氣管插管行無(wú)創(chuàng)通氣,保證氧供及呼吸輔助,從而達(dá)到治愈出院。

本研究證實(shí)序貫通氣在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

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