李 娜 汪 洋

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060)

腫瘤的分子靶向治療具有特異性更強(qiáng)、療效更好、毒性更低的優(yōu)勢(shì),越來越受到人們的關(guān)注。赫賽汀(Herceptin)又名曲妥珠單抗(trastuzumab),是重組DNA人源化的單克隆抗體,其作用靶點(diǎn)是人類表皮生長因子受體(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)基因調(diào)控的細(xì)胞表面P185糖蛋白。HER-2在乳腺癌患者中的高表達(dá)能使癌細(xì)胞生長加快,轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng),常預(yù)示預(yù)后不良,且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療和內(nèi)分泌治療效果差〔1〕。25%～30%乳腺癌患者存在 HER-2的高表達(dá)。赫賽汀對(duì)HER-2高表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療效肯定,能夠提高腫瘤緩解率,延長疾病進(jìn)展時(shí)間〔2,3〕。2006年11月至2008年8月,我科采用赫賽汀單一用藥及聯(lián)合多西紫杉醇或紫杉醇,卡鉑化療治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者8例,取得良好效果,現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例均為經(jīng)常規(guī)治療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,女性,年齡32～56歲,均經(jīng)病理學(xué)證實(shí),HER-2陽性[免疫組化法(IHC)++～+++或熒光原位雜交法(FISH)+],卡氏評(píng)分70～80分。

1.2 治療方法 采用赫賽汀治療,包括單一用藥及聯(lián)合多西紫杉醇或紫杉醇,卡鉑化療。赫賽汀采用每周療法,首次負(fù)荷劑量4 mg/kg,以后每周2 mg/kg,直至堅(jiān)持用藥1年或至病情緩解;化療藥物采用每3周給藥1次。應(yīng)用赫賽汀前后行心電圖、超聲心動(dòng)圖及影像學(xué)檢查,以判斷病情及療效。

1.3 結(jié)果 8例患者均安全完成治療。其中2例患者第1次靜脈注射赫賽汀時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為面部水腫、發(fā)紅、發(fā)熱等,經(jīng)密切觀察,及時(shí)處理,2例患者繼續(xù)按時(shí)注射至結(jié)束。經(jīng)嚴(yán)密觀察,定期隨訪,1例患者出現(xiàn)偶有心悸,活動(dòng)后氣短,但未發(fā)現(xiàn)有心肌受損等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 用藥前健康教育 本組患者均為轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者,病情較晚,之前接受過多周期化療,但效果不佳,她們將赫賽汀當(dāng)做疾病治療的希望,但同時(shí)又對(duì)靶向治療這一較新的治療手段缺乏了解,擔(dān)心其治療效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),因此患者的健康教育是護(hù)士的主要工作之一。護(hù)士向患者及家屬介紹赫賽汀作為單抗靶向藥物的作用機(jī)理及給藥方法,強(qiáng)調(diào)其與化療藥物的協(xié)同作用,指出國內(nèi)外的大量研究已經(jīng)證實(shí)了赫賽汀對(duì)HER-2高表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的確切療效,增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心。同時(shí)護(hù)士還告知患者赫賽汀與細(xì)胞毒化療藥物比較,其不良反應(yīng)較輕微,個(gè)別患者可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng),另外本組患者既往均使用過蒽環(huán)類藥物,應(yīng)用赫賽汀后有發(fā)生心臟毒性的危險(xiǎn),告訴患者此不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理或停藥后多可緩解,輸注過程中護(hù)士會(huì)密切觀察,加強(qiáng)巡視,消除患者的心理顧慮。

2.2 藥物的用法與貯藏 赫賽汀每支藥物劑量為440 mg,應(yīng)用特制的溶劑(20 mL滅菌注射用水,含1.1%苯乙醇作為防腐劑)配制成溶液后供靜脈注射。首次應(yīng)用劑量為4 mg/kg,將溶液加入250 mL生理鹽水中稀釋后緩慢靜脈滴注,初始滴速緩慢,密切觀察,如無不良反應(yīng)再逐漸調(diào)節(jié)滴速,首次滴注時(shí)間應(yīng)維持在90 min以上(40～60滴/分)。以后每周 2 mg/kg靜脈滴注,直至病情緩解,當(dāng)再次輸入赫賽汀時(shí),滴速以正常速度(約60滴/分)即可。每次輸液前后均用生理鹽水沖洗靜脈管路,以確保藥物劑量全部進(jìn)入患者體內(nèi)。赫賽汀用特制注射用水稀釋后因含防腐劑可以在2～8℃冰箱中穩(wěn)定保存28天,以供多次使用,28天后剩余的溶液棄去。赫賽汀價(jià)格昂貴,且單支藥物要反復(fù)多次使用,因此妥善保管,合理貯藏顯得尤為重要。使用醫(yī)院冰箱為患者保管藥物時(shí)在外包裝上注明患者姓名,同時(shí)做好交接班。

2.3 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.3.1 心功能減退的觀察和預(yù)防 赫賽汀最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是心功能減退,當(dāng)與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合時(shí)心臟毒性明顯增加。在大樣本臨床試驗(yàn)中其主要表現(xiàn)為無癥狀的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降〔4〕。在使用此藥前先認(rèn)真評(píng)估,嚴(yán)格篩選,排除有嚴(yán)重心臟病的患者,行超聲心動(dòng)檢查,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大于或等于55%才可用藥,在整個(gè)治療過程中定期監(jiān)測(cè)。每次用藥時(shí)確保時(shí)間、劑量準(zhǔn)確,用藥前30 min予心電監(jiān)護(hù),生命體征平穩(wěn)方可用藥,用藥后密切觀察生命體征,認(rèn)真傾聽患者主訴,觀察心率、心律、心電圖波形、血壓、呼吸等有無異常,30 min巡視觀察1次,直至藥物使用結(jié)束后1 h。本組中有1例患者多次用藥后出現(xiàn)偶有心悸,活動(dòng)后氣短,及時(shí)對(duì)癥處理,嚴(yán)密觀察后好轉(zhuǎn),未發(fā)現(xiàn)有心肌受損等并發(fā)癥。

2.3.2 過敏反應(yīng) 赫賽汀的常見不良反應(yīng)與其他單克隆抗體相似,主要為輸液相關(guān)癥狀,多在首次用藥后發(fā)生,中止輸注和使用醋氨酚、苯海拉明、靜脈皮質(zhì)激素等,可有效控制癥狀,故不推薦預(yù)防性用藥〔4〕。這些不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和(或)發(fā)熱、惡心、頭痛、眩暈、皮疹、嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難、心動(dòng)過速等。本組中l(wèi)例患者在首次輸液時(shí)出現(xiàn)了面部水腫、發(fā)紅、心悸、氣短的癥狀,發(fā)現(xiàn)后立即暫停赫賽汀,遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注后緩解,觀察1 h后患者再無明顯不適主訴,將剩余藥液繼續(xù)緩慢輸入,過程順利。另外1例患者在首次輸液時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高達(dá) 38.7℃,遵囑地塞米松5 mg靜脈推注后體溫逐漸降至正常。此2例患者在以后輸注時(shí)未再出現(xiàn)過敏反應(yīng),順利完成療程。

2.3.3 其它不良反應(yīng) 赫賽汀為單抗靶向藥物,較細(xì)胞毒化療藥物不良反應(yīng)輕微,但其與化療藥物聯(lián)用時(shí),貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、腹瀉和感染的發(fā)生率有所升高〔4〕。本組中 6例患者均出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制,遵囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)對(duì)癥治療,同時(shí)加強(qiáng)消毒隔離,本組患者均為中心靜脈置管,給予局部嚴(yán)密消毒、換藥,防止感染,指導(dǎo)患者預(yù)防上呼吸道感染的注意事項(xiàng),所有患者血象3～7天內(nèi)恢復(fù)正常,未導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

赫賽汀治療HER-2高表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者療效肯定,不良反應(yīng)輕微,耐受性較好,給晚期乳腺癌患者帶來了更多的治療希望。在臨床治療過程中,護(hù)理人員給予詳細(xì)的健康教育,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,熟悉藥物的配制、貯藏及給藥方法,同時(shí)加強(qiáng)用藥觀察,是患者順利完成整個(gè)治療過程的重要保障。

〔1〕 Banning M.Advanced breast cancer：aetiology,treatment and psychosocial features[J].British Journal Of Nursing,2007,16(2)：86-90

〔2〕 Moore S.Targeting metastatic and advanced breast cancer[J].Seminars In Oncology Nursing,2007,23(1)：37-45

〔3〕孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.906

〔4〕王莉萍,沈坤煒,沈鎮(zhèn)宙.赫賽汀在乳腺癌新輔助治療與輔助治療中的新進(jìn)展[J].中華腫瘤雜志,2006,28(4)：241-243

(2009-07-10收稿,2009-10-23修回)