于艷麗 張曉麗

(濰坊市益都中心醫(yī)院,山東青州 262500)

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂并血栓形成,而使血管腔急性閉塞,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌嚴(yán)重持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死〔1〕,是臨床常見急重癥之一。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是非常有效的冠狀動(dòng)脈再灌注手段〔2〕。但手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大,需迅速做出決定,并且術(shù)后監(jiān)護(hù)不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,因此術(shù)后嚴(yán)密觀察和科學(xué)護(hù)理是急診PCI成功的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我科2007年1月至2009年4月行急診PCI術(shù)59例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組急性心肌梗死患者59例,其中男35例,女24例。年齡38～73歲,平均66.8歲。梗死時(shí)間 2.5～9 h,平均5.8 h,開通時(shí)間(2例系左主干近端病變放棄,1例死亡)60～95 min,平均 85 min。主要病變血管前降支 39例,回旋支 8例,右冠狀動(dòng)脈 10例,左主干及開口病變2例。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察和科學(xué)護(hù)理是急診PCI的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后觀察期的重要意義是盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并得到及時(shí)有效處理。

2.1 心電監(jiān)護(hù) 急診PCI術(shù)后安置CCU病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72 h,嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律、尿量和生命體征的變化,嚴(yán)密觀察有無心律失常,最初2 h以內(nèi),每 15 min測(cè)BP、P、R 1次,以后改為2 h測(cè)量1次并記錄。如果發(fā)現(xiàn)心前區(qū)不適,應(yīng)立即給予消心痛等擴(kuò)冠藥物治療,及時(shí)記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

2.2.1 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 為PCI最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多發(fā)生在PCI術(shù)后24 h內(nèi),可導(dǎo)致心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至死亡,嚴(yán)密觀察生命體征的變化。PCI術(shù)后30 min內(nèi)約半數(shù)患者不同程度的胸痛或胸部不適,胸痛多為非心臟原因所致,患者可出現(xiàn)與球囊擴(kuò)張時(shí)相似的胸痛或心電圖變化,應(yīng)用硝酸甘油效果不佳,如有明顯的缺血性心電圖變化血液動(dòng)力學(xué)變化,應(yīng)警惕急性血管閉塞的可能。

2.2.2 冠脈痙攣 多發(fā)生在放支架外的其它冠脈主干,術(shù)前就有一定程度的狹窄,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后由于手術(shù)刺激、精神緊張等因素而致冠脈痙攣導(dǎo)致室性心律失常,急性心肌梗死,需再一次手術(shù)治療。本組有5例發(fā)生與此相關(guān)的心絞痛,均經(jīng)及時(shí)給予硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑治療后病情穩(wěn)定。

2.3 低血壓的監(jiān)護(hù) 由于患者緊張、禁食、用鎮(zhèn)靜劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑及β受體阻滯劑等藥物,常發(fā)生低血壓反應(yīng),嚴(yán)重者可危及生命,低血壓可使冠狀動(dòng)脈、腎臟和腦血管灌注不足。

2.3.1 防止低血容量性休克。術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度及量,根據(jù)患者心功能狀況和術(shù)中造影劑的用量確定24 h的輸液速度及量,一般造影劑200 mL補(bǔ)液1500 mL,因血容量不足引起的低血壓易發(fā)生在術(shù)后4 h以內(nèi),所以在心功能良好的情況下,建議術(shù)后4 h內(nèi)補(bǔ)液量是24 h輸液總量的1/3。發(fā)生低血壓變化時(shí)要積極糾正,24 h內(nèi)開放兩條靜脈通道,一般補(bǔ)液后血壓可逐漸回升。對(duì)于高血壓,老年心功能較低者需認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體情況,準(zhǔn)確判斷早期低血壓,術(shù)后30 min～3 h出現(xiàn)惡心常為低血壓或休克的先兆。本組59例患者PCI術(shù)后有3例因血容量不足引起血壓＜90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經(jīng)積極補(bǔ)充血容量后血壓回升至100/60 mmHg以上。

2.3.2 做好飲食護(hù)理,縮短術(shù)前禁食時(shí)間為4 h,術(shù)前4 h及術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,對(duì)預(yù)防術(shù)后低血壓有幫助。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),保證能量的供給,做好基礎(chǔ)護(hù)理,室溫控制在22～24℃,保持患者體力和維持正常的體液平衡,防止和減少并發(fā)癥。

2.3.3 術(shù)前訓(xùn)練患者平臥位,用力咳嗽動(dòng)作,以供術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用,促使造影劑從冠脈排出,為使造影劑盡快從腎臟排泄,術(shù)后囑患者大量飲水,一般6～8 h飲水1000～2000 mL。

2.3.4 PCI術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用肝素抗凝,在應(yīng)用肝素時(shí)觀察皮膚黏膜有無出血傾向,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,特別注意發(fā)生低血壓時(shí)警惕腹膜后血腫,如患者排便后仍有便意而無大便排出,應(yīng)警惕腹膜后出血刺激直腸所致。

2.4 股動(dòng)脈鞘管的監(jiān)護(hù) 拔管后密切觀察穿刺處有無局部軟組織滲血、局部血腫及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)匯報(bào),采取局部壓迫、局部注射凝血酶或請(qǐng)外科手術(shù)治療。本組2例局部小血腫,患者出現(xiàn)局部皮下血腫,于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)周圍腫脹,皮膚呈青紫色,行紗布寬膠布加壓包扎后,放1 kg砂袋壓迫,6～8 h后減至0.5 kg,24 h取下砂袋,2～3天后腫脹減輕。5例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺局部較多滲血,立即予局部手指按壓止血,更換敷料,重新包扎后,患者無再次出血。1例患者在拔除鞘管后,因便秘,排便時(shí)用力后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血,約30 mL,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即予按壓,之后彈力繃帶加壓包扎,砂袋壓迫,患者血止后當(dāng)日每2 h觀察穿刺點(diǎn)1次,未見出血及明顯滲出,遵醫(yī)囑給予患者液體石蠟20 mL即刻口服,果導(dǎo)片200 mg每晚睡前口服潤(rùn)腸通便,消除出血誘因。囑患者咳嗽、排便時(shí)盡量避免加腹壓用力,如有用力時(shí)應(yīng)壓緊穿刺部位。1例患者發(fā)生假性動(dòng)脈瘤,該患者股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近處出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊,聽診有血管雜音,床頭超聲示假性動(dòng)脈瘤,及時(shí)在搏動(dòng)局部按壓1 h左右,之后行加壓包扎10 h后聽診血管雜音消失。股動(dòng)脈穿刺者囑患者術(shù)后肢體保持伸直位,使患者制動(dòng),協(xié)助患者排尿排便,保證制動(dòng)效果。

2.5 冠狀動(dòng)脈造影劑不良反應(yīng)的術(shù)后監(jiān)護(hù) 造影劑可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)、室顫、心源性休克、腎功能損害,全身過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水,勤排尿,給予適當(dāng)補(bǔ)液,有利于造影劑的排泄。急性腎功能損害多發(fā)生在24 h內(nèi),術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì),以及尿量的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全等并發(fā)癥。本組59例患者未發(fā)生嚴(yán)重造影劑反應(yīng)。

2.6 術(shù)后出血傾向的監(jiān)護(hù) PCI患者術(shù)前應(yīng)用大劑量的肝素,干擾了凝血過程,故應(yīng)注意出血征象,每天查紅細(xì)胞比容,尿便潛血及血小板計(jì)數(shù),及凝血活酶時(shí)間,過高或過低均應(yīng)及時(shí)處理,密切觀察傷口,每15 min觀察1次,嚴(yán)格床邊交接班。術(shù)后24內(nèi)為患者操作時(shí),動(dòng)作要輕柔,保護(hù)皮膚和黏膜,防止重壓,靜脈穿刺時(shí)要準(zhǔn)確無誤,避免重復(fù),防止皮下瘀血或血腫,留有擴(kuò)張管的患者不壓砂袋。本組1例患者因大便用力導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血,采用繃帶“8”字法包扎,砂袋壓迫 6～8 h后出血停止。

2.7 血管迷走反射的監(jiān)護(hù) 發(fā)生率與精神緊張、疼痛和低血容量有關(guān)〔3〕。急診PCI術(shù)后,常規(guī)留置動(dòng)脈鞘管4～6 h,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(ACT),ACT小于150 s可拔管。為預(yù)防和減輕血管迷走反射,需做好心理護(hù)理,消除患者緊張、焦慮情緒;拔除鞘管前先建立靜脈通道,用利多卡因?qū)⑶使苤車樽?拔管時(shí)備好搶救藥品,如阿托品、多巴胺等。本組59例患者中有2例拔管時(shí)出現(xiàn)心率減慢、惡心、血壓下降等迷走反射反應(yīng),經(jīng)靜推阿托品、多巴胺后癥狀很快緩解。

2.8 術(shù)后尿潴留的監(jiān)護(hù) 由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、造影劑的利尿作用、排尿方式改變、短時(shí)間內(nèi)輸入較多液體及患者害怕活動(dòng)后刀口出血等原因?qū)е履蜾罅?因此除了加強(qiáng)術(shù)前訓(xùn)練床上排尿外,應(yīng)及時(shí)誘導(dǎo)排尿,如采用聽流水聲、腹部按摩、艾葉熏肚臍等方法,促使患者排尿,減輕不適,無效時(shí)及時(shí)導(dǎo)尿。本組3例發(fā)生術(shù)后尿潴留,經(jīng)積極誘導(dǎo)排尿后2例尿潴留解除,1例行導(dǎo)尿術(shù)。

2.9 生活護(hù)理指導(dǎo) 設(shè)法滿足患者的需求,為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。飲食應(yīng)低鹽低脂,進(jìn)食不可過飽,少食多餐,以免增加心臟負(fù)擔(dān)。臥床、消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困難,可反射性影響心率和動(dòng)脈血流而引起意外。因此,對(duì)于排便困難者,除術(shù)后應(yīng)用緩瀉劑,鼓勵(lì)患者多食水果、蔬菜、蜂蜜外,排便時(shí)護(hù)士應(yīng)在床旁觀察心電圖和血壓的變化,并給予適當(dāng)?shù)膸椭?對(duì)正在輸入擴(kuò)冠藥物者,應(yīng)適當(dāng)加快輸液速度,以保證排便過程的安全。

3 小結(jié)

急診PCI可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,盡快使缺血心肌得到再灌注,以挽救瀕死的心肌,防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍。在護(hù)理急診PCI術(shù)后患者的過程中,嚴(yán)密的病情觀察,良好的護(hù)理措施,對(duì)保障患者術(shù)后順利康復(fù),減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用。

〔1〕支向紅,高靜.急性心肌梗死病人的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,33(4):35

〔2〕呂樹錚,陳韻岱.冠脈介入診治技巧及器械選擇[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.57-81

〔3〕李安敏.急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(15):1397