宮濟(jì)春 高文忠 詹江華

囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y端側(cè)吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫64例

宮濟(jì)春 高文忠 詹江華

膽總管囊腫 吻合術(shù)，Roux-en-Y 外科手術(shù) 肝管，總 兒童

先天性膽總管囊腫是小兒外科常見的膽管發(fā)育畸形,多年來囊腫切除，膽道重建的術(shù)式有多種，囊腫切除、肝總管、空腸端端吻合已成為本病的首選術(shù)式[1]，但術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、膽道結(jié)石是較常見的問題[2-3]。我院外科自2002年10月—2009年6月采用囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y端側(cè)吻合術(shù)治療小兒膽總管囊腫64例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男18例，女46例，年齡79 d～12歲。平均3.2歲。主要臨床表現(xiàn)：腹痛56例，皮膚鞏膜黃染40例，有發(fā)熱、嘔吐史者28例。腹部查體有包塊者16例。所有患兒B超檢查顯示為膽總管囊腫。CT檢查36例，磁共振膽胰管成像（MRCP）檢查22例，結(jié)果均與B超檢查一致。按Alonsolej分類法臨床分型：Ⅰ型（囊性擴(kuò)張型）38例，Ⅳ型（囊性擴(kuò)張伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張）26例。入院后肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者48例。

1.2手術(shù)方法 右上腹直肌旁切口，于囊腫前壁穿刺吸凈膽汁，經(jīng)膽囊或囊腫插入細(xì)導(dǎo)管以稀釋1倍的膽影葡胺行膽道造影以了解肝內(nèi)膽管、肝總管、膽胰共同管等情況后，逆行切除膽囊，橫斷囊腫，將囊腫游離部切除，縮小剝離面，減少出血。囊腫后壁與十二指腸分離困難時，剝除內(nèi)壁黏膜，縫合關(guān)閉十二指腸開口處，保留左右肝管匯合部以下肝總管1～2 cm，呈喇叭口狀直徑約3～4 cm。距Treitz韌帶30 cm橫斷空腸，遠(yuǎn)端連續(xù)縫合關(guān)閉，使其形成盲端，盲端經(jīng)橫結(jié)腸后上提至肝門區(qū)，距盲端0.5～1.0 cm切開空腸對系膜緣，切口約與肝總管開口大小相當(dāng)，肝總管與空腸行端側(cè)吻合，近端空腸與膽袢30 cm處行端側(cè)吻合?？漳c與空腸漿肌層并行縫合4～6 cm以防返流。肝門處放橡皮管引流，經(jīng)右側(cè)腹壁戳創(chuàng)引出。術(shù)后3～5 d，患兒體溫正常，無腹痛腹脹，拔出引流管。

1.3結(jié)果 64例患兒手術(shù)均獲成功，術(shù)中出血5～10 mL，無輸血者。術(shù)中膽道造影顯示24例有胰膽合流異常，術(shù)中無胰管損傷患者。術(shù)后膽汁漏2例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，64例患兒均痊愈出院。術(shù)后隨訪56例，隨訪時間6個月～6年，B超檢查未見膽道積氣和膽道結(jié)石發(fā)生，1～3個月后肝內(nèi)膽管擴(kuò)張患兒均好轉(zhuǎn)。臨床觀察無反復(fù)腹痛和膽道感染等癥狀。

2 討論

先天性膽總管囊腫因膽道梗阻造成膽汁淤積，可引起繼發(fā)性肝臟損害，易合并肝硬化。胰液返流至膽管，膽汁淤積，反復(fù)膽管感染可造成膽管上皮癌變。因此，本病一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療。囊腫切除、膽囊切除、肝管空腸Roux-Y型吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫能夠終止胰液、膽汁返流，阻止膽管癌變。傳統(tǒng)的肝總管、空腸端端吻合的主要不足為端端吻合術(shù)后膽道返流、膽道感染發(fā)病率高，術(shù)后易發(fā)生膽汁漏、吻合口狹窄、膽道結(jié)石，其主要原因?yàn)樾懈慰偣芸漳c端端吻合術(shù)時由于空腸系膜較短，端端吻合有一定張力，造成吻合口血運(yùn)較差，影響吻合口愈合。而筆者采用膽總管空腸端側(cè)吻合術(shù)則很好地解決了傳統(tǒng)方法的不足。

囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y端側(cè)吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）不受肝總管和空腸口徑限制，吻合口大小可根據(jù)膽道口徑靈活掌握，尤其對于嬰幼兒巨大的囊腫，可直接吻合，避免了裁剪肝管，從而保證了足夠大的吻合口，減少了吻合口狹窄的發(fā)生。（2）空腸系膜無張力，可保證吻合口的正常血運(yùn)，防止了吻合口瘺的發(fā)生。（3）避免了端端吻合時腸環(huán)形肌收縮致狹窄的可能。（4）囊腫游離部切除，囊腫后壁行囊腫內(nèi)膜剝離，可防止損傷門靜脈，并可減少出血。（5）腹腔引流管保留時間縮短（3～5 d），而傳統(tǒng)術(shù)式腹腔引流管一般術(shù)后2周拔出。

[1] 張軍.先天性膽總管囊腫的診治進(jìn)展 [J].中國肝膽外科雜志,2007,15(6)：477-478.

[2] 寧純民.先天性膽總管囊腫62例診治分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(4):921-922.

[3] 陳小梅.手術(shù)治療小兒膽總管囊腫26例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(9):1425.

（2010－01－28收稿 2010－03－22修回）

（本文編輯 李淑杰）

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