鄭虹 戴晴晴

聽力重建術(shù)適用于外傷、炎癥等所致的單純鼓膜穿孔；化膿性中耳炎靜止期或病變清除后；先天性、外傷性、炎癥性等原因所致的聽骨鏈中斷或聽骨鏈固定；先天性耳道閉鎖、中耳畸形等。由于正常聲音傳導(dǎo)要求鼓膜完整、有效振動，聽骨鏈完整、活動，兩窗功能良好，因此聽力重建術(shù)應(yīng)包括鼓膜修補(bǔ)、聽骨鏈重建及涉及所有傳音結(jié)構(gòu)的鼓室成型三種情況。下面分別就聽力重建術(shù)的常見原因及相應(yīng)的對策進(jìn)行探討，以利于改進(jìn)、提高聽力重建的成功率。

1 鼓膜修補(bǔ)失敗的原因分析及處理對策

因?yàn)楣哪ひ蛩厮碌穆犃χ亟ㄊ〕Ｒ姷脑蛴校汗哪ご┛住?nèi)陷粘連、鼓膜增厚、鼓膜外側(cè)愈合及鼓膜鈍角愈合。鼓膜穿孔可能是感染性穿孔或萎縮干性穿孔，前者多與鼓膜修補(bǔ)時炎癥尚未靜止、術(shù)后抗感染治療不足、術(shù)后術(shù)區(qū)或移植物感染有關(guān)，選擇在炎癥靜止期進(jìn)行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)為主鼓膜萎縮干性穿孔多與耳道瓣制作及鼓膜修補(bǔ)材料有關(guān)，顳筋膜因其抗感染能力強(qiáng)、易于取材、易成活可作為首選。選取顳筋膜深層作為修補(bǔ)材料能有效提高成功率；掀起耳道鼓膜瓣時注意保留血管蒂有利于移植物的成活；不宜切取顳筋膜全層作鼓膜修補(bǔ)，否則，成活的鼓膜太厚會影響聽力效果。

咽鼓管功能是鼓膜修補(bǔ)和鼓室成型術(shù)中影響聽力的重要因素，尤其在單純鼓膜修補(bǔ)、不作鼓室探查時，若咽鼓管功能不良，術(shù)后易出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷粘連，影響術(shù)后聽力的提高。因此，術(shù)前明確咽鼓管功能狀態(tài)、必要時進(jìn)行相應(yīng)處理、保證術(shù)后咽鼓管通暢是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

重建的鼓膜位置不當(dāng)也是鼓膜修補(bǔ)術(shù)后聽力效果不佳的常見原因，以鼓膜外側(cè)愈合、鼓膜鈍角愈合為常見，非咽鼓管功能不良者鼓膜內(nèi)陷、粘連亦歸入此列。鼓膜外側(cè)愈合指鼓膜與聽骨鏈不接觸，不能有效傳導(dǎo)聲波。術(shù)中盡可能采用夾層法修補(bǔ)鼓膜有利于減少術(shù)后鼓膜位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率[1]。

在先天性耳道閉鎖患者的聽力重建手術(shù)中如何確保重建后的鼓膜與聽骨鏈有良好接觸，至今對耳科醫(yī)師仍是挑戰(zhàn)。

2 聽骨鏈重建失敗的原因分析及處理對策

聽骨鏈重建中使用的聽骨有自體骨或人工聽骨。自體骨包括自體聽骨和自體皮質(zhì)骨，因其經(jīng)濟(jì)、取材方便而得到耳科醫(yī)師的喜愛。但對膽脂瘤型中耳炎患者，不推薦使用自體聽骨進(jìn)行聽力重建，即使外觀正常的自體聽骨也可能成為膽脂瘤復(fù)發(fā)的原因。蔡秋穎等[2]報(bào)道曾對膽脂瘤型中耳炎42塊聽骨進(jìn)行組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)31塊聽骨出現(xiàn)異常改變，其中20塊聽骨間隙有炎癥反應(yīng)或骨髓炎反應(yīng)，11塊聽骨有骨破壞，5塊聽骨表面有鱗狀上皮殘留，3塊在上皮下結(jié)締組織中有膽固醇肉芽腫。自體皮質(zhì)骨因塑形費(fèi)時、困難、易被吸收且遠(yuǎn)期效果不好等原因正漸被人工聽骨取代。

人工聽骨材料有硅氟、生物陶瓷、鈦合金、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)復(fù)合多孔羥基磷灰石(HA)等，在臨床上使用正愈來愈廣泛。人工聽骨聽力重建失敗常見的原因有：人工聽骨自鼓膜穿出、排異過敏、聽骨鏈連續(xù)性及活動性不好、人工鐙骨與砧骨連接過緊或過松、鐙骨底板開窗的大小及部位不適當(dāng)、TORP與鼓膜和/或鐙骨底板不連接、PORP與鐙骨上結(jié)構(gòu)不連接等[3]。人工聽骨術(shù)后至鼓膜穿出，系人工聽骨直接接觸鼓膜所致，在人工聽骨與鼓膜間墊入帶軟骨膜的薄層軟骨片可有效防止其發(fā)生，提高手術(shù)成功率[4，5]。

人工聽骨聽力重建術(shù)失敗，更常見的原因是因?yàn)槭中g(shù)技巧掌握不好而致重建后聽骨鏈連續(xù)性和活動性不好。因此，術(shù)中應(yīng)盡量保留鼓索神經(jīng)以固定人工聽骨，盡量使人工聽骨準(zhǔn)確的剪裁置入，放置時注意勿與周圍結(jié)構(gòu)固定而保持其活動性。

耳硬化癥行人工鐙骨植入時需特別關(guān)注其與砧骨長腳之間連接的松緊度，過松易出現(xiàn)滑脫致人工鐙骨不在位，過緊可能致砧骨長腳缺血壞死而再次出現(xiàn)聽力下降。已有新型人工鐙骨可更好地改善該種情況。耳硬化癥在鐙骨底板上開窗時其開窗的部位、大小也是影響術(shù)后聽力效果的重要因素，小窗、偏向鐙骨后腳開窗有利于術(shù)后聽力提高。用TORP、PORP進(jìn)行聽力重建時，其與鼓膜和/或鐙骨底板、鐙骨上結(jié)構(gòu)的連接不良是手術(shù)失敗的主要原因[3]。術(shù)中應(yīng)予特別關(guān)注。

3 鼓室成型術(shù)失敗的原因分析及處理對策

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形術(shù)后失敗，常見的原因包括：膽脂瘤復(fù)發(fā)、術(shù)腔感染、術(shù)后聽力不提高等。Haqinomori等[6]報(bào)道85耳去除耳道后壁、清除膽脂瘤后軟性耳道壁重建、1年后第二次手術(shù)探查有無膽脂瘤復(fù)發(fā)并行聽骨鏈重建術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在85耳中18耳有膽脂瘤復(fù)發(fā)，占21%。復(fù)發(fā)的18耳中，6耳出現(xiàn)在上鼓室、3耳在鼓室竇、3耳在鼓竇、2耳在鐙骨、2耳在鼓膜、1耳在面神經(jīng)管的鼓室部分、1耳在外耳道皮下。作者逐一分析手術(shù)錄像，發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)殂@磨不足致視線不好，膽脂瘤基質(zhì)清除不完全，腦膜板及面神經(jīng)骨管缺失處膽脂瘤清理不足而殘留。對于閉合式手術(shù)，徹底清除膽脂瘤基質(zhì)是必須的，在重要結(jié)構(gòu)處亦如此。

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形術(shù)后不干耳，多因術(shù)腔感染和/或術(shù)后處理不足、不當(dāng)引起。我們對近兩年來在我科住院、接受手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者的耳道內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患者普遍對頭孢類抗菌素耐藥、多重耐藥菌占有相當(dāng)比例。因此，建議盡可能在術(shù)前取耳內(nèi)分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性、足量使用抗菌素，提高干耳率。術(shù)后定期、足夠的術(shù)腔局部處理，也是提高術(shù)后干耳率的重要環(huán)節(jié)。

慢性中耳炎行乳突改良根治、鼓室成形術(shù)若未能重建上鼓室外側(cè)壁，將不利于重建鼓室及傳音結(jié)構(gòu)，不利于聽力提高。如何正確掌握一期或分期手術(shù)、開放式或閉合式手術(shù)的適應(yīng)癥，減少膽脂瘤復(fù)發(fā)，有效提高聽力，要求耳科醫(yī)師綜合患者耳部病變的程度、依從性、醫(yī)師的手術(shù)技巧等而定。病灶清除不徹底，咽鼓管功能不良而未進(jìn)行有效處理，鼓室內(nèi)病變重尤其是鐙骨周圍病變重，手術(shù)分期選擇不當(dāng)，手術(shù)技巧掌握不夠等是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，如何解決這些問題是提高手術(shù)成功率的主要努力方向。

4 參考文獻(xiàn)

1 趙遠(yuǎn)新，劉振，施思斯.鼓膜修補(bǔ)術(shù)夾層法與內(nèi)植法療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20:1 331.

2 蔡秋穎，李麗娟，呂宏光.膽脂瘤型中耳炎聽骨破壞的研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,23:92.

3 Mishiro Y，Sakaqumi M，Adadi O， et al. Prognostic factors for short-term outcomes after ossiculoplasty using multivariate analysis logistic regression[J]. Arch Otolaryngol Head and Ncek Surg,2009,135:738.

4 楊仕明，宇雅蘋，韓東一.人工聽骨在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳科學(xué)雜志,2007,5:141.

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6 Haqinomori S，Takamaki A， Nonaka R， et al. Residual cholesteatoma: incidence and localization in canal wall down tympanoplasty with soft-wall reconstruction[J]. Arch Otolaryngol Head and Ncek Surg,2008,134:652.