李蘊(yùn) 陳向平 陶錚 吳皓

聽(tīng)力障礙兒童的早期診斷及早期干預(yù)成為業(yè)內(nèi)人士，乃至全社會(huì)的共識(shí)[1]。研究認(rèn)為，聽(tīng)力障礙患兒的最終語(yǔ)言發(fā)育水平并不取決于聽(tīng)力障礙的嚴(yán)重程度，而取決于其被發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的早晚，6個(gè)月內(nèi)早期干預(yù)的兒童語(yǔ)言康復(fù)效果要明顯好于6個(gè)月后干預(yù)的，即干預(yù)年齡是影響聽(tīng)力障礙患兒語(yǔ)言康復(fù)水平的主要因素[2～5]。在實(shí)際工作中由于聽(tīng)力障礙的程度和干預(yù)方法的不同，干預(yù)的結(jié)果也會(huì)不同。因此，選擇最合適的個(gè)體干預(yù)方式，對(duì)患兒的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)很重要，尤其對(duì)重度和極重度聽(tīng)力障礙的患兒，不當(dāng)?shù)母深A(yù)方法將會(huì)直接影響其語(yǔ)言能力的發(fā)育。本研究采用Gesell發(fā)育量表對(duì)中度以上聽(tīng)力障礙患兒的干預(yù)效果進(jìn)行分組評(píng)估，以了解不同干預(yù)方法對(duì)語(yǔ)言發(fā)育水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1干預(yù)組 2002年1月至2007年12月在上海市兒童聽(tīng)力障礙診治中心確診為中度以上聽(tīng)力障礙患兒65例，在出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)，其中男37例，女28例，平均年齡22.28±3.89(10～41)月。聽(tīng)力障礙程度為：中度20例，重度19例，極重度26例，裸耳平均聽(tīng)閾為74.31±19.79 dB HL，干預(yù)后平均聽(tīng)閾為31.16±10.38 dB HL。驗(yàn)配助聽(tīng)器48例(均為雙耳佩戴)，人工耳蝸植入(均為單側(cè))17例，平均干預(yù)時(shí)間為19.60±3.32(6～24)月。根據(jù)聽(tīng)力障礙程度和干預(yù)方式分為中度聽(tīng)力障礙助聽(tīng)器干預(yù)組(簡(jiǎn)稱MHA組)20例、重度聽(tīng)力障礙助聽(tīng)器干預(yù)組(簡(jiǎn)稱SHA組)19例、極重度聽(tīng)力障礙助聽(tīng)器干預(yù)組(簡(jiǎn)稱PHA組)9例、極重度聽(tīng)力障礙人工耳蝸干預(yù)組(簡(jiǎn)稱PCI組)17例。

1.1.2未干預(yù)組 由于經(jīng)濟(jì)方面和其他未知原因家長(zhǎng)未按醫(yī)囑及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)者36例，其中男16例，女20例，平均年齡22.02±2.69(10～36)月。聽(tīng)力障礙程度為：中度12例，重度8例，極重度16例，平均聽(tīng)閾為70.47±22.43 dB HL。為了便于比較，將重度和極重度患兒合并為一組(簡(jiǎn)稱“未干預(yù)S+P組”)，共24例。

1.1.3對(duì)照組 選擇聽(tīng)力正常、性別和年齡相仿正常兒童36例，平均年齡20.50±3.09(10～36)月，平均聽(tīng)閾為15.20±6.02 dB HL。

三組兒童的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.80，P>0.05，χ2=4.61，P> 0.05)，干預(yù)組患兒裸耳聽(tīng)力水平與未干預(yù)組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.84，P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)前聽(tīng)力評(píng)估 進(jìn)行常規(guī)耳科檢查排除外耳、中耳病變后，在隔聲電屏蔽室中進(jìn)行聲導(dǎo)抗、聲場(chǎng)下行為測(cè)聽(tīng)(采用純音或囀音對(duì)能配合檢查者)、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)、 耳聲發(fā)射(OAE)、聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)等多項(xiàng)主、客觀聽(tīng)力學(xué)診斷性檢查，并結(jié)合頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，得出診斷結(jié)果。以聲場(chǎng)下純音聽(tīng)閾測(cè)試作為聽(tīng)力障礙程度分級(jí)依據(jù)，如不能獲得純音聽(tīng)力圖則以ASSR的校正聽(tīng)力圖進(jìn)行聽(tīng)力障礙程度分級(jí)。按照WHO1997年推薦聽(tīng)力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以較好耳500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均純音聽(tīng)閾為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，26～40 dB HL為輕度，41～60 dB HL為中度，61～80 dB HL為重度，≥81 dB HL為極重度。

1.2.2干預(yù)后聽(tīng)力評(píng)估 聲場(chǎng)環(huán)境下行為測(cè)聽(tīng)(聲場(chǎng)下純音測(cè)聽(tīng)或視覺(jué)強(qiáng)化行為測(cè)聽(tīng)，采用美國(guó)GSI 61型聽(tīng)力計(jì)，專人在隔聲室內(nèi)進(jìn)行測(cè)試。兩側(cè)揚(yáng)聲器與受試者頭部處于同一水平面，成45°角，受試者距兩側(cè)揚(yáng)聲器1米。測(cè)試500、1 000、2 000和4 000 Hz 的囀音聽(tīng)閾。聲場(chǎng)行為反應(yīng)測(cè)聽(tīng)按照GB/ T 16403 的測(cè)試方法操作[6]，隔聲室的準(zhǔn)自由聲場(chǎng)按GB/ T 16296 的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置[7]，并經(jīng)聲級(jí)計(jì)校準(zhǔn)確定參考點(diǎn)?；純褐?tīng)器和人工耳蝸語(yǔ)言處理器的音量大小與日常所用一致。

1.2.3語(yǔ)言和發(fā)育評(píng)估 采用Gesell發(fā)育量表對(duì)各組兒童進(jìn)行語(yǔ)言和發(fā)育評(píng)估，測(cè)試內(nèi)容包括動(dòng)作能、應(yīng)物能、語(yǔ)言能和應(yīng)人能4個(gè)方面，結(jié)果以發(fā)育商(development quotient，DQ)表示[8]，DQ≥86為正常，76～85為可疑，≤75為異常，本次測(cè)試只采用語(yǔ)言能部分。評(píng)估由專職兒童保健科醫(yī)師承擔(dān)。排除智能遲緩、孤獨(dú)癥、廣泛性發(fā)育障礙等器質(zhì)性和精神疾患。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組平均聽(tīng)閾和語(yǔ)言能DQ得分進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

各組裸耳平均聽(tīng)閾、干預(yù)后平均聽(tīng)閾、平均干預(yù)時(shí)間、DQ得分見(jiàn)表1。

干預(yù)組干預(yù)后平均聽(tīng)閾比未干預(yù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組中PHA組平均聽(tīng)閾最高，與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未干預(yù)組平均聽(tīng)閾比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組裸耳平均聽(tīng)閾、干預(yù)后平均聽(tīng)閾、平均干預(yù)時(shí)間、DQ得分比較

注：*與干預(yù)組中其他各組比較，P<0.05;△與其他各組比較，P<0.05

干預(yù)組平均DQ得分比未干預(yù)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組中PHA組DQ得分最低，與其他三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未干預(yù)組平均DQ得分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)不同干預(yù)組間DQ得分比較發(fā)現(xiàn)，MHA組、SHA組與PCI組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PHA組平均DQ得分在干預(yù)組中最低，與其它三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未干預(yù)S+P組平均DQ得分在所有組別中最低，為57.63±26.96分，與其他組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

3 討論

0～3歲兒童是大腦及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快的時(shí)期，也是學(xué)習(xí)語(yǔ)言的黃金時(shí)期[8]，正常的聽(tīng)力是語(yǔ)言學(xué)習(xí)的前提[9]。聽(tīng)力障礙兒童如果在這一時(shí)期得不到及時(shí)干預(yù)和語(yǔ)言環(huán)境的刺激，輕者會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩、發(fā)音缺陷、學(xué)習(xí)困難和社會(huì)適應(yīng)能力低下等問(wèn)題，重者會(huì)導(dǎo)致聾啞。此時(shí)進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言干預(yù)能夠最大限度地減少聽(tīng)力損失對(duì)兒童發(fā)育的影響。

本研究中干預(yù)組和未干預(yù)組兒童裸耳平均聽(tīng)閾無(wú)顯著性差異，而干預(yù)組干預(yù)后聽(tīng)力水平和語(yǔ)言發(fā)育商比未干預(yù)組明顯好(P<0.05)，且與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示早期干預(yù)改善聽(tīng)力有助于語(yǔ)言能力的發(fā)育，使其基本接近正常兒童語(yǔ)言能力水平，說(shuō)明新生兒聽(tīng)力篩查和早期干預(yù)對(duì)聽(tīng)障患兒語(yǔ)言發(fā)育很有幫助，與以往報(bào)道一致[10]。

目前對(duì)于中度及中度以上聽(tīng)力障礙兒童進(jìn)行干預(yù)的方法主要有兩種，即助聽(tīng)器驗(yàn)配和人工耳蝸植入。助聽(tīng)器對(duì)于中度及部分重度聽(tīng)力障礙患者有良好的效果，能幫助聽(tīng)障兒童的語(yǔ)言發(fā)育，但其增益是有限的，必須在有一定殘余聽(tīng)力的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮作用，對(duì)于極重度和部分重度聽(tīng)力障礙患者效果很差。人工耳蝸是人工制造的電子聽(tīng)覺(jué)仿生裝置，通過(guò)刺激重度或/和極重度感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙患者的聽(tīng)神經(jīng)纖維，使其獲得聽(tīng)覺(jué)，進(jìn)而恢復(fù)言語(yǔ)交流能力，重返有聲世界。對(duì)語(yǔ)前聾兒童而言，人工耳蝸已成為其聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)的重要手段。通常對(duì)于雙耳重度或極重度聽(tīng)力障礙患者，不能受益于特大功率助聽(tīng)器且病變定位于耳蝸者，如無(wú)手術(shù)禁忌證，可以選擇人工耳蝸植入。對(duì)于小兒患者，最小者年齡在12個(gè)月即可行該手術(shù)，在些特殊情況下，手術(shù)年齡還可以再提早數(shù)月。

Gesell量表作為3歲及3歲以下兒童發(fā)育狀況的評(píng)估方法已經(jīng)應(yīng)用多年，是一種成熟的方法，采用Gesell發(fā)育量表中語(yǔ)言發(fā)育商作為一種語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估方法，既可以有效的進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育狀態(tài)的評(píng)估，又有利于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中MHA組、SHA組與PCI組的語(yǔ)言發(fā)育商與正常對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示這幾組小兒的語(yǔ)言能力已經(jīng)基本達(dá)到正常水平。PHA組的語(yǔ)言發(fā)育商低于其它三組，但高于未干預(yù)S+P組，說(shuō)明助聽(tīng)器干預(yù)對(duì)中度和重度聽(tīng)力障礙者以及人工耳蝸干預(yù)對(duì)極重度聽(tīng)力障礙者都能夠滿足語(yǔ)言發(fā)育對(duì)聽(tīng)力的要求，但驗(yàn)配助聽(tīng)器對(duì)極重度聽(tīng)障患兒而言不是最佳的干預(yù)方式。

本研究結(jié)果顯示，雖然極重度聽(tīng)力障礙助聽(tīng)器干預(yù)組與人工耳蝸干預(yù)組裸耳聽(tīng)力基本相同，但PHA組語(yǔ)言發(fā)育商顯著落后于PCI組(P<0.05)。從文中表1可以看出，這兩組平均干預(yù)時(shí)間和干預(yù)后平均聽(tīng)閾有明顯差別，這是因?yàn)閮山M患兒都是從出生后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始干預(yù)，而兩組患兒的平均年齡不同故平均干預(yù)時(shí)間不同，Gesell語(yǔ)言發(fā)育商是以同齡正常兒童的發(fā)育為基準(zhǔn)評(píng)估相應(yīng)年齡組患兒的語(yǔ)言能力，故消除了不同發(fā)育年齡(或者說(shuō)上述的平均干預(yù)時(shí)間)對(duì)結(jié)果的影響，因此兩組間的語(yǔ)言發(fā)育商數(shù)值具有可比性。而由于助聽(tīng)器干預(yù)的局限性，PHA組佩戴助聽(tīng)器已經(jīng)無(wú)法再進(jìn)一步提高其助聽(tīng)聽(tīng)閾。因此，兩組之間語(yǔ)言發(fā)育商差異的根本原因在于干預(yù)方式的不同，說(shuō)明極重度以上聽(tīng)障患兒人工耳蝸植入后聽(tīng)力改善效果大于佩戴助聽(tīng)器，人工耳蝸植入更適合于極重度聽(tīng)障患兒。

本文結(jié)果說(shuō)明聽(tīng)障兒童不僅需要早期診斷和積極干預(yù)，而且選擇最合適的干預(yù)方式是獲得良好語(yǔ)言水平的重要保證；對(duì)極重度聽(tīng)障患兒而言，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，人工耳蝸植入是目前最合適的干預(yù)方式。

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