王 勝 張清桂 苗 樹

(廣西桂林市人民醫(yī)院泌尿外科,桂林市 541002)

我院自 2008年 10月引進德國 Wolf新型經皮腎鏡及瑞士第四代 EMS碎石清石系統(tǒng),至今治療了 179例復雜性腎結石病人,療效顯著,報告如下。高血壓、冠心病、糖尿病等基礎病者 38例。

1.2 治療方法 器械采用德國 W olf新型經皮腎鏡(20.8F)和輸尿管硬鏡(8/8.9F)及瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)。硬膜外或全身麻醉下,首先取截石位經膀胱鏡或輸尿管鏡進行患側輸尿管逆行插管,末端保持無菌可靠保護固定,轉健側臥位墊高腰部。選擇肩胛下角線至腋后線與第 11肋間至 12肋下相交區(qū)域為穿刺部位,以彩超在此區(qū)域找到合適的穿刺點,根據結石形狀、分布、預計取石的難易程度選擇穿刺的通道,根據取石需要建立一個或多個通道(第一通道一般選擇后組中盞,第二及以上通道選擇預計經第一通道腎鏡達不到的所謂“平行”的或盞頸較小無法通過腎鏡的結石所在盞,與第一通道同時穿刺預置導絲備用)。自輸尿管導管注入生理鹽水造成“人工腎積水”后,在彩超監(jiān)視下以通常的方法穿刺及建

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 179例,男 97例,女 82例,年齡 21～83歲,平均 38.3歲,術前經彩超、KUB+IVP或 CT確診;單側結石 162例,雙側結石 17例;單發(fā)結石 67例,多發(fā)結石 112例。合并重度腎積水 23例,合并感染(膿腎)7例,不同程度腎功能不全 7例。原有腎開放取石手術史者結石復發(fā)9例,合并立 24F皮腎通道,成功后置鏡觀察確認操作鞘在集合體內,即拔除導絲開始尋找結石,并應用瑞士第四代 EMS碎石清石系統(tǒng)處理結石,盞頸較小者及落入輸尿管內的碎石換用輸尿管鏡碎石,需多通道取石時再通過預置導絲建立新的通道取石。術中配合使用 C臂 X線機尋找殘石予徹底清理。

2 結 果

179例患者手術過程順利,一次取石成功 174例,二次取石 5例,二期輔助使用 EWSL治療排凈殘石 8例。手術時間 30～180min,平均(89±18)min。術中估計失血量 50～800 mL,平均 150 mL。術中或術后輸血 4例,均為紅細胞懸液 2U。其中發(fā)現腹腔較多積液 2例,予右下腹穿刺置管引流引出液為淡紅,2d后引流干凈(24h引流量 <5mL)予拔除,均為原有同側手術史而結石復發(fā)的患者。術后發(fā)熱 1例,體溫 38.9℃,對癥處理后很快恢復正常;1例術后頑固性血尿,經介入栓塞治療后愈。無 1例嚴重感染,無胸膜或腹腔臟器損傷。術后常規(guī) 4 d夾閉造瘺管,5 d拔除,平均住院時間 7 d。出院前復查彩超或腹平片,統(tǒng)計結石清除率為 92.7%(166/179),殘余結石 13例,予藥物排石或輔助ESWL治療排出。

3 討 論

復雜性腎結石是指多發(fā)性、鹿角形、蹄鐵形、孤立腎和大于 2.5cm的腎結石[1],現有的治療方法有開放手術、ESWL、經皮腎鏡取石術(PCNL),其中開放治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢、散在的多發(fā)結石難以取凈。ESWL雖體表無創(chuàng)但需反復多次治療,可導致腎纖維化且殘石率高。PCNL下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石效果顯著且創(chuàng)傷小、恢復快,已成為近年治療復雜性腎結石的首選方法[2]。

3.1 設備及參數設置 EMS碎石清石系統(tǒng)采用德國 wolf 20.8F新型經皮腎鏡,使用的 24F標準皮腎通道介于傳統(tǒng)大通道 26～36F和微造瘺 14～16F之間,既避免了腎單位的過多丟失和減少并發(fā)癥的發(fā)生,也保證較大了取石通道,平衡了原來大、小通道PCNL的優(yōu)缺點;鏡腔的擴大提供了理想的超聲碎石通道,使EMS碎石清石系統(tǒng)得以應用。該系統(tǒng)目前已發(fā)展到第四代,相比前一代,通過改善操作手柄的結構減小了體積,利于操作,且負壓吸引通道更通暢,也改進了超聲碎石效率(額定能量由 50%增加到 60%;額定占空比由 70%增加到100%)。操作時的設置一般是彈道頻率 6～9次/min,能量90%～100%,超聲能量 60%,占空比 80% ～ 90%,即能夠達到最佳效果。值得注意的是占空比不要達到 100%,否則雖然碎石效果好,但極易損傷超聲探桿而縮短使用壽命。

3.2 穿刺定位與通道的選取 彩超可多層面精確定位及動態(tài)監(jiān)視下引導穿刺,是穿刺的理想定位方式,并可檢測手術路徑的血管,通過選擇進針部位和調節(jié)進針方向,避開腎臟的大血管和血流較多處操作,達到盡可能減少損傷血管和出血的目的[3]。但由于術中氣體進入干擾,無法即時判斷碎石清石效果和不利引導追加通道的建立。我們術前根據患者資料判斷若需多通道取石,先選定各通道位置,在彩超引導下預先穿刺留置導絲良好固定,術中根據需要擴張使用,避免需再次穿刺時氣體干擾超聲定位而失敗,效果良好。X線能清楚顯示殘石及平面方位,可指導徹底清石,但定位時只能提供平面圖像,判斷穿刺深度有一定的盲目性,初學者不易掌握,反復操作會增加組織損傷和患者及操作者 X線照射量,將二者結合則利于多通道的建立和降低殘石率。

3.3 操作經驗 患者體位宜選擇健側臥位抬高腰部,使患者相對舒服,對患者呼吸、心血管系統(tǒng)及各項生理指標影響較小;腹膜和腸管向腹腔前中部位移,更好地避開穿刺區(qū)域以減少損傷機會;側臥位使各腎盞位于腎盂水平以上,由于重力的作用碎石會集聚腎盂而不會落入盞中,利于清石,且術者易于操作進入前組腎盞,優(yōu)于俯臥位。腎盂較小而腎盞開口亦小的多發(fā)結石,無論腎盞擴張與否單通道都難以顧及他處,均需多通道取石。對于較脆、結構松散的結石以及較小的結石或碎石,單用超聲碎石效果十分理想,但要注意超聲工作時宜每隔 30 s左右停 1s,否則超聲探桿極易因超負荷工作受損。對于較大、較硬結石,超聲效率較低,可先用彈道碎石,較小或粉狀碎石可自鏡與鞘間隙沖出體外或用超聲清石,較大碎石(直徑小于工作鞘)先用腎鏡遠距離找到碎石然后將工作鞘向前推進將其罩住再將鏡端接近結石,利用形成的湍流可將結石隨腎鏡退出帶出體外,5～6 l/min

的即時灌流速度即可達最佳效果,個別活動度較大的碎石以取石鉗取出。對于擴張腎盞內較多、較小的結石或碎片,將工作鞘推至腎盞口使之與鞘直接相通,與周圍空間隔離,置入 8F普通尿管以 30mL以上注射器用生理鹽水反復加壓沖洗,由于工作鞘口徑較大,清石速度及效果非常理想。熟練運用以上操作技巧可以明顯縮短操作時間,減少超聲器械的使用,延長壽命,降低成本。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石是該系統(tǒng)一種高效的碎石清石模式,用于中等硬度以下的結石效果較佳,碎石清石速度快,但操作時兩手柄相連過長稍難適應,本組病例較少使用。最后處理腎盂開口或輸尿管上段結石,有利于防止在碎石過程中大量碎石進入輸尿管難以徹底清石而造成低位梗阻,增加處理難度,少量較大碎石可以輸尿管鏡順行或逆行追蹤取出[4]。術后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管時應注意控制腎造瘺管深度,避免其內端置入輸尿管上段,致側孔堵塞或壓迫J管影響引流效果。既往患側有開放腎取石術史的患者存在腹膜粘連移位的可能,術中術后要注意觀察有無腹膜損傷致腹腔積液的情況,及時處理。術后通過夾閉造瘺管難以控制的大出血或反復頑固性血尿往往提示小動脈損傷,保守治療難以奏效,應盡早進行介入栓塞止血[5]。

目前文獻報道腎結石經超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石的結石取凈率多在 50%～95%[6],本組為 92.7%,并發(fā)癥的發(fā)生率僅為為 2.2%,表明經皮腎鏡結合第四代 EMS碎石清石系統(tǒng)治療復雜性腎結石是安全高效的,善于總結經驗和運用各種操作技巧有利于該術式的快速掌握和進一步完善。

[1] 黃木春,柳建軍,揚惠娟,等.B超引導經皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療復雜性腎結石 61例[J].廣東醫(yī)學院學報,2008,26(1):41-43.

[2] DoréB.Complications of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management[J].Ann Urol,2006,40(3):149-160.

[3] 林堤業(yè),周建華,方友強,等.B超在經皮腎鏡碎取石術中的臨床應用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,23(12):20-22.

[4] 陳 勇,潘文博,賴廣平,等.經皮腎鏡取石術治療腎結石(附 56例報告)[J].廣西醫(yī)學,2006,28(5):681-682.

[5] 汪金榮,何樂業(yè),蔣先鎮(zhèn),等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術后大出血的介入治療[J].中國內鏡雜志,2008,14(1):22-26.

[6] 付 明,熊文清,談昌賓.超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石(附 78例報道)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(11):844-847.