彭 妃

(廣西南寧巿第二人民醫(yī)院,南寧市 530031)

隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)以其損傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)正逐步取代開放式腎切開取石術(shù)[1]。為了防止術(shù)后感染,積極探討影響微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光石術(shù)后感染的因素,找出其護(hù)理對(duì)策顯得尤為重要。2006年 2月至2010年 3月在我院行經(jīng)皮腎激光碎石患者 150例,其中體溫超過38℃的患者有 15例。我們分析其臨床資料,并對(duì)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)后患者發(fā)生感染的因素進(jìn)行探討,得出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 150例患者中,男 106例,女 44例,年齡25～70歲。患者入院均查尿常規(guī),高倍鏡下白細(xì)胞≥3個(gè)者為術(shù)前尿路感染,繼續(xù)行中段尿培養(yǎng)+藥敏進(jìn)一步確診,確診尿路感染者給予抗生素治療3～7 d,尿常規(guī)檢查陰性后給予手術(shù)治療,其他患者常規(guī)術(shù)前 30 min應(yīng)用抗生素。

1.2 手術(shù)方法 局部麻醉下,取截石位,患側(cè)輸尿管逆行插管后取俯臥位,C臂X線定位下至穿刺目標(biāo)腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲,順導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器自 8F逐級(jí)擴(kuò)張至 18 F,置入Peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入 7F輸尿管硬鏡,在直視下 1.0～1.8 J/35～40 Hz鈥激光擊碎結(jié)石,利用灌注泵和逆行導(dǎo)管沖出碎石屑。腎結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管和留置雙J管。腎造瘺管 3～5d拔除,輸尿管內(nèi)雙 J管術(shù)后 4周在膀胱鏡下拔出。本組病例術(shù)后發(fā)生感染15例。

1.3 分析方法 將經(jīng)皮腎鏡操作時(shí)間、術(shù)前尿路感染情況、年齡、性別、器械消毒方法、腎造瘺管引流是否通暢,腎造瘺管引出血性液的時(shí)間等因素,與術(shù)后感染發(fā)生率進(jìn)行相關(guān)性分析。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 12.0進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

經(jīng)積極的治療和護(hù)理,感染的患者術(shù)后 4 d左右恢復(fù)正常,最長(zhǎng)治療時(shí)間為 7 d。我們將經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)后感染的相關(guān)因素與術(shù)后感染的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,見表 1。從表中可見,術(shù)后體溫升高與術(shù)前器械消毒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染,術(shù)后腎造瘺管是否堵塞,腎造瘺管引出血性液時(shí)間過長(zhǎng)等因素有關(guān),與年齡、性別無明顯的關(guān)系。

表 1 經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)后 15例患者發(fā)生感染的相關(guān)因素分析

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石與開放手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,與體外震波碎石相比具有清石率高、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)有不可替代的優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)皮腎鏡術(shù)后系統(tǒng)性感染的嚴(yán)重性卻不能忽視,即使進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備也難以完全避免[2]。所以術(shù)前預(yù)防感染顯得尤其重要。我們注意到經(jīng)皮腎鏡手術(shù)所需的器械是不能高壓滅菌的,我院是用戊二醛浸泡10 h以上,使用前以無菌生理鹽水沖洗干凈,如果浸泡時(shí)間不夠,術(shù)后患者發(fā)燒的幾率就大些。我們的經(jīng)驗(yàn)是專人負(fù)責(zé),是確保器械安全使用的關(guān)鍵。

3.2 本文資料提示,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者術(shù)前有無尿路感染與感染發(fā)生率相關(guān),所以手術(shù)前有尿路感染的患者要引起足夠的重視。及時(shí)準(zhǔn)確采集血培養(yǎng)標(biāo)本和中段尿標(biāo)本,及時(shí)準(zhǔn)確地按醫(yī)囑使用抗生素,注意防止感冒,指導(dǎo)患者每日飲水 2 000～4 000 mL,不憋尿,保持會(huì)陰部清潔,監(jiān)測(cè)體溫連續(xù)3 d正常才能進(jìn)行手術(shù)。

3.3 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者術(shù)后感染與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān),所以應(yīng)采取措施盡量縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟識(shí)手術(shù)流程,術(shù)前準(zhǔn)備充分,病房護(hù)士術(shù)前向患者說明目的,取得患者的配合,指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位,做好心理護(hù)理,消除其緊張情緒,穿刺時(shí)保持呼吸平穩(wěn),避免咳嗽、打噴嚏,防止因呼吸起伏使腎臟位置變動(dòng)致穿刺失敗,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng);避免反復(fù)穿刺,因?yàn)榉磸?fù)穿刺損傷腎臟也是引起感染的因素之一。3.4 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者手術(shù)過程中,均需借助高壓水泵以保持較好的清晰視野,該過程可致使腎盂內(nèi)壓力顯著增高,液體可經(jīng)腎盂逆流而進(jìn)入血液,細(xì)菌及其內(nèi)毒素可通過返流至血液,從而引發(fā)術(shù)后高熱[3],故術(shù)中最好是能配合醫(yī)生做好腎盂內(nèi)壓的測(cè)定,防止腎盂內(nèi)壓過高引起術(shù)后感染,按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素,適量應(yīng)用激素以預(yù)防術(shù)后感染。

3.5 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者術(shù)后感染與腎造瘺管堵塞、腎造瘺管引出血性液時(shí)間過長(zhǎng)有很大關(guān)系,術(shù)后注意觀察腎造瘺管和尿管是否通暢,定時(shí)擠壓引流管,保持引流管通暢,觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化,并做好記錄,嚴(yán)密觀察造瘺管周圍敷料情況,如發(fā)現(xiàn)周圍瘺尿,敷料潮濕,則應(yīng)考慮有血塊或碎石堵塞造瘺管,可向遠(yuǎn)端擠壓管道、抽吸生理鹽水低壓沖洗,以恢復(fù)其通暢引流。及時(shí)更換潮濕的敷料,保持傷口的干燥。腎造瘺引流袋應(yīng)低于腎臟的位置,尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合的位置,引流液及時(shí)傾倒,勿超過引流袋的 2/3量,防止引流液倒流。置雙 J管者,宜采取半臥位或床頭抬高 30度,注意觀察有無膀胱刺激癥及腰部脹痛。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,術(shù)后可有暫時(shí)性血尿,一般 3～4 d內(nèi)由紅轉(zhuǎn)清,無需特殊處理。如引流液呈鮮紅色逐漸加重并伴有凝血塊,且持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng),多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷出血,應(yīng)囑其臥床休息,適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,并立即鉗夾造瘺管,使血液在腎、輸尿管凝固,升高腎內(nèi)壓力,形成壓迫性止血狀態(tài),達(dá)到止血目的。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化,注意有無敗血癥的發(fā)生。

3.5 指導(dǎo)患者出院后多飲水,不憋尿,定時(shí)排尿,防止尿液返流引起尿路感染,腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng),以防雙 J管脫落。1個(gè)月后返院拔雙J管。囑患者觀察尿液顏色,若有異常及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。根據(jù)結(jié)石的成份指導(dǎo)患者飲食,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。利用電話回訪對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

[1] 李 遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(4):338-344.

[2] Mariappan P,Tolley DA.Endoscopic stone surgery:minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol,2005,15(2):101-105.

[3] 魯功成,龐自力.腎盂灌注潛在危險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床泌尿外科雜志,1990,5(2):99-101.