曾義真 陸 丹 彭旭霜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心,南寧市 530021)

1992年比利時Palermo等[1]首次報道了使用單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)技術(shù)獲得妊娠,使更多以前無法治療的男性不育病人得到了有效的治療。隨著 ICSI技術(shù)的發(fā)展,針對無精癥的病人采用附睪精子抽吸術(shù)(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睪丸精子抽吸術(shù)(testicular sperm extraction,TESE)后進(jìn)行ICSI治療獲得妊娠成為可能。我中心 2006年 1月至 2008年 12月采用附睪或睪丸抽吸取精行 ICSI治療 81例,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2008年 12月在我中心經(jīng) PESA或 TESE取精行 ICSI治療的患者 81例,其中包括無精癥 64例;取卵日手淫取精失敗 11例;射精障礙 2例;嚴(yán)重少弱精 4例。 PESA 44例,TESE 37例,年齡 26～45歲,平均 35.4歲,不育年限 2～16年,其中原發(fā)不育 58例,繼發(fā)不育 23例。無精子癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 3次射出的精液經(jīng)離心處理后均未見精子。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù) 常規(guī)皮膚消毒,用 7號輸液頭皮針連 10 mL注射器吸取精子分離液2 mL。術(shù)者左手固定一側(cè)睪丸和附睪,右手握頭皮針經(jīng)皮穿刺附睪,由助手抽吸10 mL注射器,持續(xù)施加負(fù)壓,一邊穿刺一邊抽吸,直至針頭端有淡黃渾濁附睪液體抽出;如未見液體抽出,改變頭皮針方向多點穿刺,重復(fù)上述抽吸步驟。將抽吸附睪液連 SpermRinse液注入小培養(yǎng)皿,在倒置顯微鏡下尋找活動的成熟精子。如提取液中無精子或無活動精子,則行重復(fù)穿刺或行對側(cè)附睪穿刺,如仍無精子,考慮行睪丸活檢取精術(shù)。

1.2.2 睪丸精子抽吸術(shù) 術(shù)者用左手緊握固定一側(cè)睪丸,在活檢點用 2%利多卡因局麻;用 20 mL注射器接 12號針頭經(jīng)皮膚刺入睪丸組織內(nèi),稍微轉(zhuǎn)動注射器針頭抽吸,持續(xù)負(fù)壓緩慢拔出,通過負(fù)壓經(jīng)針頭將曲細(xì)精管吸出,放到盛有精子分離液的小皿中,實驗室人員在解剖顯微鏡下尋找成熟活動精子行 ICSI。如仍未找到精子,則行睪丸切開取精術(shù)。

1.2.3 ICSI治療方法 女性患者行常規(guī)的超排卵治療,即于上次月經(jīng)的黃體中期開始使用促性腺激素激動劑 1.0～

1.3 mg降調(diào)節(jié),月經(jīng)第 3天開始注射重組人促卵泡素或人絕經(jīng)期促性腺激素行超排卵治療。當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá) 18～20 mm時,當(dāng)晚注射 HCG 10 000IU,36～38h后經(jīng)陰道 B超介導(dǎo)下行取卵術(shù),去除卵母細(xì)胞周圍的顆粒細(xì)胞,選擇成熟卵母細(xì)胞加入準(zhǔn)備好的培養(yǎng)皿中行 ICSI。受精卵培養(yǎng) 3 d后行胚胎移植術(shù)。移植 2周后檢測尿和血人絨毛膜促性腺激素(HCG),4周后行B超檢查,B超檢查見孕囊和胎心搏動為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

2.1 PESA、TESE的術(shù)后并發(fā)癥 81例患者除 1例因術(shù)后休息不到半小時就走動,穿刺點出血引起陰囊腫脹﹑疼痛,經(jīng)切開排除積血,引流,抗感染等處理后好轉(zhuǎn),未發(fā)生進(jìn)一步嚴(yán)重并發(fā)癥。其余患者均未發(fā)生不良并發(fā)癥。

2.2 ICSI治療后的妊娠結(jié)局 81例患者中,3例因未找到精子,1例因女方未取到卵子,2例因 ICSI后無正常受精而取消后續(xù)治療。另有 6例因女方發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)未移植新鮮胚胎,其余 69例均行新鮮胚胎移植,女方術(shù)前各項檢查排除有不利妊娠的因素,28例成功妊娠,已分娩健康活嬰25個。PESA、TESE取精行 ICSI的臨床妊娠率與本中心同期手淫射精行 ICSI的妊娠率比較無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表 1 2組 ICSI周期及妊娠率

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 不孕夫婦在接受ICSI治療前,通常經(jīng)歷了較長的求醫(yī)問藥的過程,不惜耗時費錢。大部分患者瞞著家人、親戚朋友、同事,覺得不孕尤其是男性因素引起的不育是一件羞恥的事情。他們承受著來自社會、家庭、自身三方面的壓力,期間不乏傷心、失望,甚至絕望。當(dāng) ICSI成為其生育的最后一項治療措施時,他們既興奮又因?qū)?ICSI不甚了解而導(dǎo)致治療時的困惑,對治療前繁瑣的檢查,對治療流程、成功率、倫理道德問題、出生孩子是否正常等問題都存在疑慮。針對不孕夫婦的這些心理,生殖中心的醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)對即將進(jìn)入 ICSI治療周期的患者作一個初步的評估,了解其病史、家庭背景、婚姻狀況等,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動傳遞信息,消除疑慮。在接待患者時應(yīng)有足夠的熱情和耐心,向他們講解ICSI及 PESA、TESE的相關(guān)知識,如治療流程、時間、費用、需做的準(zhǔn)備工作、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,分發(fā)介紹治療相關(guān)知識、流程和注意事項的宣教材料。告知男方患者PESA、TESE是一種創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少的小手術(shù),且手術(shù)不影響今后性功能,不必過分焦慮。對患者遭遇不育報以同情和安慰,同時承諾對他們的隱私保密,使患者感覺到被關(guān)懷和有安全感。主動向患者介紹本中心ICSI技術(shù)的進(jìn)展、成功率,及與患者有類似情況的成功病例,告知患者文獻(xiàn)[2,3]報道及本中心資料統(tǒng)計,PESA、TESE的精子來源與數(shù)量不影響ICSI治療后的妊娠和圍產(chǎn)兒結(jié)局,讓她們樹立信心,消除顧慮,積極配合治療。

3.2 術(shù)前護(hù)理 行ICSI治療前,醫(yī)護(hù)人員告知患者夫婦治療流程、費用、成功率、并發(fā)癥等,完善相關(guān)檢查并簽署 ICSI和PESA、TESE知情同意書。女方術(shù)前要行控制性超排卵(COH)治療,以獲得足夠的優(yōu)質(zhì)的卵子行ICSI,所以COH也是至關(guān)重要的過程。要向患者說明按醫(yī)囑定時、定量準(zhǔn)確用促排卵藥及按時復(fù)診監(jiān)測卵泡生長的重要性,告知患者在治療期間規(guī)律作息,注意休息、營養(yǎng),不要隨便用藥和接觸有害物質(zhì)。待卵泡成熟,注射 HCG日予陰道沖洗,并交待 HCG注射時間,取卵手術(shù)的時間和過程及注意事項。取卵術(shù)前測量生命體征,注射度冷丁鎮(zhèn)靜止痛,陰道沖洗。男方則在術(shù)前一段時間戒煙酒,注意休息營養(yǎng),保證身體的最佳狀態(tài)。手術(shù)日晨自行清洗外陰,必要時備皮。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 取卵、移植術(shù)后護(hù)理 取卵術(shù)后交待女方患者按醫(yī)囑注射黃體酮或HCG黃體支持及胚胎移植時間和注意事項,注意腹痛﹑陰道有無出血情況,禁性生活。胚胎移植術(shù)后臥床休息 2h,回家后注意休息,避免過勞;多吃新鮮水果蔬菜及營養(yǎng)豐富的食品;寒冷季節(jié)注意保暖,預(yù)防感冒,不要隨便服藥,必需服藥時,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行;囑患者遵醫(yī)囑黃體支持至術(shù)后 14 d回中心測妊娠試驗,尿和血 HCG,如陽性,移植后 4周行B超檢查,宮腔內(nèi)見妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。臨床妊娠后仍需黃體支持至 3個月。對獲卵數(shù)較多,雌二醇水平較高的患者應(yīng)注意觀察有無OHSS發(fā)生,教會患者自我測量腹圍﹑體重﹑觀察尿量情況,如自覺腹脹、腹痛明顯,腹圍體重增長過快,胸悶,呼吸困難,尿量減少等情況應(yīng)及時就診,必要時住院。如取卵數(shù)多于 25個,則取消新鮮胚胎移植,簽署胚胎冷凍知情同意書后將胚胎凍存。

3.3.2 PESA、TESE術(shù)后護(hù)理 PESA、TESE術(shù)后用消毒紗布按壓穿刺點 5～10 min,休息 2 h后方能走動。囑患者術(shù)后注意保持外生殖器清潔,一周內(nèi)避免劇烈活動和性生活,穿彈力緊身內(nèi)褲,防止陰囊因活動過大造成穿刺點出血;忌飲酒,辛辣刺激性食物。如需睪丸切開,則傷口縫合后加壓包扎,定期換藥,保持干燥,口服消炎藥預(yù)防感染,一周后拆線。對于睪丸切開的患者,麻藥過后會疼痛。輕微疼痛者,向其說明疼痛的原因和緩解時間,給予適當(dāng)?shù)闹雇磩?若出現(xiàn)疼痛加劇,或伴有陰囊睪丸腫脹疼痛明顯者,則應(yīng)立即通知醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)生要求做治療準(zhǔn)備。

3.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后定期進(jìn)行隨訪,跟蹤了解患者術(shù)后及妊娠的情況,尤其是不能按時到中心就診的患者。了解患者身體狀況﹑心理需求和心理動態(tài),及時給予相關(guān)知識的指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。本中心對妊娠的患者,針對妊娠各個時期給予妊娠保健和并發(fā)癥的宣教,盡量保障孕期及圍產(chǎn)兒的安全,定期隨訪至分娩后 1年。

4 小 結(jié)

男性不育占不育因素的 40%,而其中無精子癥患者占男性不育患者的 20%[4],隨著輔助生殖技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用,ICSI技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于梗阻性或非梗阻性無精子癥的治療,對于通過附睪或睪丸抽吸取精行 ICSI治療無精癥的護(hù)理也應(yīng)引起重視。對因男性不育因素行 ICSI治療患者的護(hù)理,首先建立良好的護(hù)患關(guān)系,做好心理護(hù)理,消除不良情緒對治療的影響,幫助患者樹立信心,積極配合治療;因治療過程繁雜,接待患者要熱情,細(xì)致耐心地講解治療每一步驟和注意事項;配合治療進(jìn)程,術(shù)前﹑術(shù)后做到周密護(hù)理,做好術(shù)后隨訪及宣教;附睪或睪丸抽吸取精行 ICSI也可取得較好的妊娠率,和手淫射精行 ICSI的臨床妊娠率無明顯差異。

[1] Palermo G,Joris H,Devroey P,et al.Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte[J].Lancet,1992,340(8810):17-18.

[2] 許張曄,葉碧綠,黃學(xué)峰,等.不同來源精子對 ICSI治療后妊娠結(jié)局的影響[J].中國男科學(xué)雜志,2007,21(1):41-44.

[3] 方偉芬,馮貴雪,張 波.不同來源精子對卵胞漿內(nèi)單精子注射臨床結(jié)局的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,4(3):309-411.

[4] 歐建平,莊廣倫,周燦權(quán)等.無精子癥病人 100例取精方法及妊娠結(jié)局[J].中華男科學(xué),2002,4(8):258-260.