黃莉燕 梁秋梅 李秋萍 蔡玉秋 蔣艷芝

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科,南寧市 530021)

雙 J管又稱雙豬尾管,因其兩端卷曲形似豬尾而得名。其組織相容性好,由于具有支架和內(nèi)引流的雙重作用,能解除輸尿管炎癥水腫造成暫時(shí)的梗阻,防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄[1]。主要用于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石和輸尿管狹窄、梗阻及慢性腎功能不全(尿毒癥期)等術(shù)后作為支架管,因明顯優(yōu)于外支架而被臨床廣泛應(yīng)用。我科自 2009年 1月到 2009年 10月收治輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、輸尿管梗阻、狹窄及慢性腎功能不全(尿毒癥期)的患者共 268例,均行手術(shù)治療,使用雙 J管作為內(nèi)支架引流尿液,術(shù)后對(duì)患者采取密切觀察及相應(yīng)護(hù)理措施,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 268例,男 167例,女 101例,年齡18歲 ～75歲,平均 46歲。其中腎盂切開取石 21例,腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石 36例,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 58例,輸尿管切開取石術(shù) 34例,輸尿管氣壓彈道碎石術(shù) 110例,輸尿管膀胱再植術(shù)4例,同種異體腎移植術(shù)5例。術(shù)后均放置雙 J管。

1.2 置管方法 根據(jù)病因和手術(shù)方式,分別采用經(jīng)開放手術(shù)置管法、經(jīng)輸尿管鏡逆行置管法、經(jīng)膀胱鏡逆行置管法、經(jīng)皮腎鏡穿刺置管法將雙 J管置入體內(nèi),使雙J管的上端卷曲于腎盂,下端卷曲于膀胱。

1.3 置管時(shí)間 最短時(shí)間16 d,最長時(shí)間 90 d,平均置管時(shí)間43 d。

1.4 拔雙J管方法 通過膀胱鏡取出 267例,經(jīng)輸尿管鏡取出 1例。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 尿路刺激征 尿路刺激征是上尿路置入雙 J管術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一。本組有 8例術(shù)后發(fā)生不同程度的尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、下腹部不適感,主要與雙 J管膀胱端過長[2]和術(shù)后留置尿管的氣囊注水過多刺激膀胱三角區(qū)有關(guān);其次是對(duì)異物的不適和精神緊張。為減少尿路刺激的發(fā)生,手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)長度的雙 J管,可根據(jù)公式:輸尿管的長度=0.125×身高+0.5 cm或腹部平片上第二腰椎至恥骨聯(lián)合上 2.0 cm的垂直距離[3],來計(jì)算留置雙 J管長度。告知患者置入雙J管能起到引流、支撐作用,小結(jié)石還可以沿雙 J管下滑,有助于結(jié)石排出,減少石街形成,使患者減輕心理負(fù)擔(dān)[4]?；颊叱霈F(xiàn)輕度的尿路刺激征時(shí),囑患者做深呼吸,分散注意力,使其精神放松,自行調(diào)整體位、多飲水,減少活動(dòng)?；颊呓?jīng)上述處理后有 4例癥狀均能消失;2例患者沒有明顯的改變,配合解痙治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn);有 2例患者經(jīng)尿管內(nèi)氣囊減壓后尿路刺激征癥狀明顯減輕。

2.2 肉眼血尿 本組有 10例患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿,9例為術(shù)后 1周內(nèi)出現(xiàn),1例出院后第 3天出現(xiàn)。血尿原因主要與雙J管對(duì)輸尿管及膀胱刺激致黏膜損傷有關(guān),劇烈運(yùn)動(dòng)或過早活動(dòng)可加劇血尿的發(fā)生和程度。術(shù)中置雙J管時(shí),應(yīng)避免雙J管膀胱端過長,并囑患者多飲水,增加尿量,避免過多的活動(dòng),避免雙J管對(duì)尿路黏膜的摩擦,同時(shí)適當(dāng)服用解痙劑,減少雙 J管引起的痙攣[5]。術(shù)后護(hù)理應(yīng)該注意觀察尿液顏色的變化,耐心傾聽患者的主訴,如果患者突然出現(xiàn)鮮紅色尿液且逐漸加重、腰脹痛等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)囑患者術(shù)后臥床休息,床上翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。出現(xiàn)血尿時(shí),囑患者臥床休息,遵醫(yī)囑予抗炎止血對(duì)癥治療。經(jīng)處理后本組患者有 9例血尿消失,有 1例患者血尿無明顯變化,拔除雙J管后血尿消失。

2.3 尿液返流 有2例患者出現(xiàn)膀胱輸尿管尿液返流。正常腎盂的壓力為 0.98～1.467 kPa,膀胱壓力 <0.978 kPa[6]。留置雙J管后導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)明顯減弱或消失,并影響膀胱輸尿管開口處的抗返流機(jī)制消失。當(dāng)膀胱內(nèi)的壓力高于腎盂壓力時(shí),膀胱內(nèi)尿液可返流至輸尿管、腎盂,從而影響手術(shù)傷口及腎功能的損害,患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰脹痛、發(fā)熱等。一般術(shù)后留置導(dǎo)尿管 5～7 d,如為輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)留置尿管 3 d,以降低膀胱內(nèi)壓力。術(shù)后要保持尿管通暢,告知患者床上活動(dòng)時(shí)防止尿管受壓、打折、脫落等。加強(qiáng)生活護(hù)理,術(shù)后 6 h血壓平穩(wěn)的情況下取半臥位。胃腸功能恢復(fù)后,指導(dǎo)患者進(jìn)食含粗纖維多的食物,多喝水,保持大便通暢,避免便秘、憋尿、咳嗽等引起腹壓增高的因素。做好拔尿管前的指導(dǎo)工作,囑患者拔尿管后多飲水,勤排尿,勿憋尿,如患者拔尿管后不能自解小便或出現(xiàn)發(fā)熱,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生重插尿管并留置。本組有 2例患者拔尿管后當(dāng)天晚上體溫高熱,予重插尿管并留置、抗炎輸液、冰敷處理后體溫降至正常。

2.4 雙J管移位 有 2例發(fā)生雙 J管移位。1例患者術(shù)后第5天雙 J管脫出尿道口,同時(shí)伴隨有尿頻、尿痛癥狀,在膀胱鏡下重新置管;1例患者出院后參加體力勞動(dòng),出院后 1周時(shí)突然發(fā)生無痛性肉眼血尿,來醫(yī)院行腹部平片檢查提示雙 J管下端上移至輸尿管,經(jīng)輸尿管鏡取出雙 J管。雙 J管移位與雙J管放置不當(dāng)及術(shù)后患者活動(dòng)過度有關(guān)。故做好雙J管置管的指導(dǎo)尤為重要。術(shù)后指導(dǎo)患者活動(dòng),告知患者不做四肢及腰部同時(shí)伸展的動(dòng)作,不做突然下蹲動(dòng)作、重體力勞動(dòng)及劇烈的運(yùn)動(dòng),以防雙J管向上移動(dòng)或向下滑脫。拔雙J管時(shí),先予患者行腹部平片檢查,以確定雙J管位置。

2.5 管周尿鹽結(jié)痂 有 5例患者出現(xiàn)管周尿鹽結(jié)痂。Wood等[7]認(rèn)為管周尿鹽結(jié)痂可能與留管時(shí)間有關(guān),同時(shí)膀胱異物刺激有增加膀胱腫瘤發(fā)生的可能性[8]。雙 J管留置時(shí)間取決于病因及狹窄程度,如病情需要繼續(xù)留置雙J管者,應(yīng)定期更換。一般進(jìn)口雙 J管留置時(shí)間最長不超 6個(gè)月,國產(chǎn)雙 J管不超過 3個(gè)月。因此按時(shí)回醫(yī)院拔雙J管對(duì)于減少管周尿鹽結(jié)痂非常重要。出院前登記患者的地址及聯(lián)系電話,以便患者忘記回醫(yī)院拔除雙J管時(shí)能及時(shí)通知患者。飲食和營養(yǎng)對(duì)結(jié)石的形成和預(yù)防非常重要,因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食,動(dòng)物蛋白和食糖的搭配要合理,因?yàn)閿z入過多的蛋白質(zhì)會(huì)增加鈣、草酸、尿酸三種形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素;不喝酒,因?yàn)榫茣?huì)增加尿中草酸的含量并引起尿濃縮;高尿酸的患者不宜吃動(dòng)物內(nèi)臟和花菜、菠菜,少吃竹筍、豆腐,不喝濃茶和紅茶,可喝淡茶;高尿酸鈣者應(yīng)限制乳制品;高鈉飲食導(dǎo)致的高尿鈉,可抑制腎小管鈣的重吸收產(chǎn)生高尿鈣和增加鈣鹽尿酸的飽和度,可增加尿石癥的發(fā)生率,建議宜清淡飲食[9],多飲水,防止結(jié)石形成。告知患者定時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。

做好上尿路置入雙J管術(shù)后患者的健康指導(dǎo)和密切觀察并發(fā)癥發(fā)生,及時(shí)采取有效預(yù)防和治療措施,可有效減少雙 J管留置術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳 玲.留置雙 J管患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(7):415-416.

[2] 劉 軍,農(nóng)明順,蘇江浩,等.雙 J管內(nèi)引流在尿路手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,1996,17(9):551-553.

[3] 任吉忠,閔忠廉,朱有華,等.雙 J管應(yīng)用與隨訪[J].中華泌尿外科雜志,1997,17(12):758-759.

[4] 陳 超.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 106例護(hù)理體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(4):372.

[5] 彭玉聲,陳 韜,劉冠照.上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療術(shù)后留置雙 J管致嚴(yán)重血尿分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):513-514.

[6] 李位兵,李龍坤,鄢俊安.雙J管在泌尿外科中的應(yīng)用(附1580例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(4):376-377.

[7] Wood SJ,TanSley PDT,Appleton DS,et al.uncalcified uretealo-ureteralstent in situ for 13 years[J].Urol,1997,157(3):943-944.

[8] 吳階平,馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:210.

[9] 鐘 黎.尿石癥患者掌握飲食預(yù)防知識(shí)的調(diào)查[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(9):1374.