晉 黎，胡思源

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

病毒性心肌炎是兒科臨床常見的心血管疾病，其病名雖不見于中醫(yī)學，但歷代文獻中所記載的“心癉”、“心悸”、“虛勞”以及溫病、傷寒的諸多內(nèi)容都包括本病在內(nèi)。本病的病因病機轉(zhuǎn)化過程有兩條主線。多數(shù)患兒為外感風熱邪毒，侵入心體，耗氣損陰，造成氣陰虛損。由于心主血脈，心之氣陰虛損，勢必造成血運不暢，以致心血瘀阻。因此，治療常法為清心解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。然而，也有部分患兒屬濕熱邪毒感染為患。濕熱邪毒，入侵心體，易于耗氣傷陽。心之陽氣不足，也可造成痰濁、瘀血痹阻心脈。因此，濕毒侵心、氣陽不足、痰瘀留滯的相互兼雜乃是其主要證候表現(xiàn)。筆者擬從濕熱邪毒侵脾攻心角度，介紹陳寶義教授治療病毒性心肌炎治療經(jīng)驗。

1 發(fā)病之初，治療應側(cè)重利濕清熱、解毒寧心

外感濕熱邪毒多從口鼻而入，蘊郁于腸胃。濕為陰邪，易乘脾損傷心，導致氣陽不足，則既見反復發(fā)熱、汗出不解、全身酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、泄瀉等原發(fā)病癥狀，又有心悸心痛、胸悶憋氣等心系癥狀，但心系癥狀容易被原發(fā)病癥狀所掩蓋，臨床需仔細觀察。此時，因?qū)贊駸嵝岸厩制⒐バ臑榛?，陳寶義教授主張治療上應側(cè)重利濕清熱、解毒寧心，以治療原發(fā)病為主，運用葛根芩連湯加味治之。正如《傷寒論》所謂：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！?/p>

病案：患者，男，10歲。1991年9月17日入院。1 d前開始發(fā)熱，體溫最高為38.9℃，腹瀉，大便黃稀如水，已11次，伴惡心、腹痛、食欲不振，并自覺胸悶憋氣、心悸頭暈。體檢：精神弱，體溫37.9℃，咽紅，雙肺（-），心音低鈍，心律不齊，腹軟不脹。舌質(zhì)干紅，苔黃，脈濡而結(jié)。查心電圖示Ⅱ度I型房室傳導阻滯，TⅡ、avF、V5低平；胸片及二維超聲心動圖示心臟大小正常，室間隔運動幅度減?。恍募∶福℉BDH）（353 U/L）增高；連續(xù)3次大便培養(yǎng)未有細菌生長。診斷：1）急性腸炎；2）急性心肌炎。辨證：濕熱內(nèi)侵，犯脾攻心。治以清熱利濕，解毒寧心之法，藥用葛根芩連湯加味：葛根15 g，黃芩9 g，黃連6 g，赤芍、白芍各 9 g，木香 6 g，蒼術(shù) 15 g，藿香 9 g，虎杖9 g，郁金 9 g，甘草 9 g，1 劑/d，水煎 250 mL 分次溫服。并配合液體療法。治療4 d，腹瀉停止，亦無發(fā)熱、惡心、腹痛之癥，胸悶、憋氣、心悸者諸癥消失。心電圖示房室傳導阻滯由Ⅱ度轉(zhuǎn)變?yōu)镮度，P～R間期0.24～0.26 s，遂改方為霍連保和湯化裁：藿香9 g，川黃連 3 g，厚樸9 g，焦三仙 20 g，茯苓 9 g，連翹 9 g，半夏6 g，丹參9 g，甘草9 g。再服7劑后，房室傳導阻滯消失。隨訪3 a，未再反復。

2 病至中期，治宜清化濕毒、益氣溫陽

病情進一步發(fā)展，濕毒留戀不解，傷陽耗氣，形成濕毒不清、氣陽不足之虛實夾雜證。此證常見于心肌炎急性期，臨床上絕大多數(shù)病例在就診伊始即表現(xiàn)為本證。濕邪停留于體內(nèi)，故低熱，肢體倦怠，納呆，大便稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡緩；心之氣陽不足，則神疲乏力，面色蒼白，四肢發(fā)涼，心悸，胸悶、脈結(jié)代或緩。此時當治以清化濕毒、益氣溫陽，視虛實之孰多孰少而各有側(cè)重，臨床常予藿連湯合參芪丸化裁，必要時可加入桂枝、淫羊藿等溫振陽氣之藥。

病案：患者，男，8歲。2001年7月24日入院。前有上呼吸道感染史，乏力倦怠，面色蒼白1個月，伴有發(fā)低熱、納呆、大便?。咳?～3次）。查體：體溫36.9℃，精神略差，咽部充血，雙肺（-），心律不齊，心率54次/min，腹稍脹，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡、結(jié)。心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ度I型房室傳導阻滯；心肌酶增高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）35U/L，HBDH325U/L；X線胸片示心胸比例56%；心功能示左室收縮功能下降。診斷：急性心肌炎。辨證：濕毒留戀，氣陽兩傷。治以燥濕清熱，益氣溫陽為法。藥用：苦參9 g，大豆卷15 g，藿香9 g，川黃連3g，蒼術(shù) 15g，茯苓 9g，黃芪 15g，桂枝 9 g，郁金 9 g，甘草6 g，水煎服，1劑/d。另予通脈液25 mL/次，2次/d口服。治療1周，患者大便恢復正常，低熱消退。宗前法繼續(xù)調(diào)治6周，乏力、蒼白明顯減輕，心肌酶恢復正常，心電圖明顯好轉(zhuǎn)，示竇性心律不齊，心率67次/min。門診繼續(xù)調(diào)治6個月，復查胸片心胸比例縮小至52%，心功能恢復正常，諸癥消失。

3 病程遷延不愈，治當益氣溫陽、化痰逐瘀

心肌炎遷延日久，濕毒化解，常表現(xiàn)氣陽不足，內(nèi)生痰瘀之證。心肺氣虛，水津不布則痰濁內(nèi)生，運血無力則心脈瘀阻，而見面色蒼白，四肢發(fā)涼，胸悶、頭暈、舌質(zhì)淡，脈遲緩等癥。臨床上，陳寶義教授常予益氣溫陽、化痰逐瘀之法，應用經(jīng)驗方“溫陽復脈飲”治療。該方由麻黃附子細辛湯合血府逐瘀湯化裁而來，臨床應用每多取效。應用時可隨癥加黃芪、栝樓等以益氣、化痰之藥。

病案：患者，男，10歲。1993年8月30日就診?；夹募⊙? a余，經(jīng)常出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶、頭暈、多汗等癥狀。體檢：面色蒼白，精神倦怠，咽稍紅，雙肺（-），心音略低，心律不齊，心率 52次/min，腹軟。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈遲緩無力。心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ度I型房室傳導阻滯。超聲心動圖示左心室擴大，室間隔運動幅度降低。心肌酶正常。診斷：遷延性心肌炎。辨證：氣陽不足，痰瘀留滯。治以益氣溫陽，化痰逐瘀為法藥用黃芪、制附子、麻黃、桂枝、淫羊藿各9 g，栝樓15 g，半夏、陳皮、郁金各9 g，丹參15 g，甘草6 g，水煎服，1次/d。治療4周，患兒自覺癥狀消失，四肢溫，心率升至64次/min，竇房傳導阻滯明顯減少。繼以原方化裁調(diào)治2 a 6個月，心率始終為60～76次/min，心電圖與超聲心動圖均恢復正常。

總之，濕毒侵脾攻心、耗氣傷陽、痰瘀留滯是濕毒傷心所致心肌炎的3個主要病機環(huán)節(jié)。臨床上，雖三者常相互轉(zhuǎn)化、兼挾，而使證候表現(xiàn)錯綜復雜，但總屬本虛標實之證，其本為氣陽不足，其標為濕毒、痰、瘀。陳寶義教授針對其主要病機轉(zhuǎn)化特點，通過辨證論治，靈活選方用藥，取得了好的療效，其經(jīng)驗值得借鑒。