金曉明

(湖南中醫(yī)藥大學實驗設備處,湖南長沙410208)

從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革看民生問題的改善＊

金曉明

(湖南中醫(yī)藥大學實驗設備處,湖南長沙410208)

2009年3月,黨中央、國務院下發(fā)了關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。在《意見》實施一周年之際,盤點醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效,可以看到:基本醫(yī)療保障制度建設正大力推進,基本藥物制度實施初見成效,基層醫(yī)療服務衛(wèi)生服務體系快速健全,基本公共衛(wèi)生服務均等化穩(wěn)步促進,公立醫(yī)院改革開始啟動,人民群眾已經初步得到了實惠。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制;改革;民生

黨的十七大報告明確提出,要使老百姓病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、學有所教、住有所居。作為世界性難題的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問題,再次被黨和政府提到了議事日程。在大量調查研究的基礎上,黨中央、國務院在2009年3月17日下發(fā)了關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。該意見為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制,逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標,提高全民健康水平,對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進行了具體部署。根據《意見》,我國將建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系,形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。同時,為使改革盡快取得成效,落實醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質,著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求,按照讓群眾得到實惠,讓醫(yī)務人員受到鼓舞,讓監(jiān)管人員易于掌握的要求,2009年-2011年著力抓好五項重點改革。2009年3月18日,國務院印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年),對五項重點改革即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點,進行安排。在《意見》實施一周年之際,本文擬盤點醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效,以從一個側面看民生問題的改善。

一、基本醫(yī)療保障制度建設正大力推進

建立和完善社會保障制度是建立和完善社會主義社會主義市場經濟體制的五大支柱之一。1988年,我國開始對機關事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年,我國頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年,我國啟動新型農村合作醫(yī)療制度試點,并逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2007年7月《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》下發(fā),逐步建立覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。至此,覆蓋城鄉(xiāng)居民的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度全部建立。2008年,參加新型農村合作醫(yī)療的人口8.14億,參合率91.5%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市由上年的88個增加到317個,參保人數(shù)增加7359萬,總計達到1.17億[1]。2009年,為進一步解決老百姓反映強烈的“看病難”、“看病貴”問題,黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見下發(fā)后,我國大大增加了醫(yī)療衛(wèi)生支出。同年,中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出1277億元,比上年增長49.5%。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保4.01億人,新型農村合作醫(yī)療制度作為世界上覆蓋人數(shù)最多的一項保障事業(yè),參合人數(shù)達到8.33億,新農合的籌資水平達到人均113元,它的最高支付限額達到了當?shù)剞r民人均純收入的6倍左右,增強了農民大病救治的抗風險能力。2009年,有7.59億人次的農民通過新農合得到了補償。中央財政安排429億元,解決關閉破產國有企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題。

從全國范圍來看,近幾年來,由于醫(yī)療保障制度的不斷完善,政府在衛(wèi)生總費用中的支出已經接近25%,社會是35%,個人付費已經從2000年的50%多降到了近年來的40%。2010年將繼續(xù)擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面,把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合的財政補助標準提高到120元,比上年增長50%,并適當提高個人繳費標準[2]。開展農村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點,盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助。人民群眾看病難、看病貴的問題逐漸得到緩解。同時,社會保障的統(tǒng)籌協(xié)調問題正在解決。2009年底國務院辦公廳發(fā)布了解決跨省流動就業(yè)人員養(yǎng)老保險關系轉移接續(xù)的問題,2010年將解決跨省流動人員醫(yī)療保險的轉移接續(xù)問題。

二、基本藥物制度實施初見成效

作為新醫(yī)改的重頭戲之一,國家基本藥物目錄及其實施意見于2009年8月18日正式頒布,并于9月21日起實施。根據新醫(yī)改的近期重點任務安排,三年內政府創(chuàng)辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要全部配備和使用基本藥物,其他各類醫(yī)療衛(wèi)生機構按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。國家基本藥物制度是一項含金量很高的醫(yī)改措施,其實施有望降低群眾藥費負擔,提高基本藥物的可獲得性,同時有助于轉變醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制和“大處方”的激勵,從而使廣大人民群眾獲得實惠。要讓老百姓能用藥、用得起藥、用上合適的藥。根據基本藥物制度實施意見的工作部署,要求每個省(區(qū)、市)2009年在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構)實施基本藥物制度,實行省級集中網上公開招標采購、統(tǒng)一配送,并實現(xiàn)零差率銷售;到2011年,初步建立國家基本藥物制度;到2020年,全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。

2009年底,基本藥物制度已經在30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施。湖南省2010年1月底14個市州的36個縣市區(qū)的470所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和117個社區(qū)衛(wèi)生服務機構,已經開始實施國家基本藥物制度,對藥品實行“零差率”銷售。并將基本藥物全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療藥品目錄。據湖南省物價局的調查統(tǒng)計,各試點縣2010年度基本藥物最高零售價格,比基層醫(yī)療機構此前的藥品零售價下降幅度達47.12%。按照2009年湖南省農村藥費支出總額匡算,36個試點縣年減負約9億元,農民人均減少支出約50元[3]。在人民得到實惠的同時,政府對醫(yī)療機構的投入也在增加。湖南省對36個試點縣將給予藥品“零差率”銷售專項補助5000萬元,并對基層醫(yī)療機構運行經費給以一系列補償。基本藥物價格實行動態(tài)管理。隨著基本藥物目錄的變化,根據成本和市場供求關系的變化及時調整過高或過低的藥品價格。依托省藥品招標采購網絡平臺,對試點醫(yī)療機構藥價進行網上實時監(jiān)控。對于臨床必需,價格低廉、用量不確定、企業(yè)不常生產、不可替代的基本藥物,必要時可納入政府儲備,保障供應。

2010年,在60%政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度,其他醫(yī)療機構也要優(yōu)先選用基本藥物,推進基本藥物集中采購和統(tǒng)一配送。

三、基層醫(yī)療服務衛(wèi)生服務體系快速健全

改革開放30年來,我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展較快,2007年底,我國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)為298408所,其中醫(yī)院19852家,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院39876所,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)27069個;我國衛(wèi)生人員總數(shù)為5907052人;床位總數(shù)為370.11萬張。此外,有村衛(wèi)生室61.4萬個,鄉(xiāng)村醫(yī)生88.2萬人。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務網絡基本形成,在城市初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構與城市醫(yī)院(包括省、市級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院等)相銜接的醫(yī)療服務體系,在農村形成了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網。但是,我國醫(yī)療服務體系存在六個不協(xié)調[4]:一是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經濟發(fā)展不協(xié)調,衛(wèi)生事業(yè)長期滯后于經濟和其他社會事業(yè)發(fā)展。二是醫(yī)療服務與醫(yī)療保障不協(xié)調,醫(yī)療保障發(fā)展滯后,城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費用負擔較重。三是城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調,農村與城市、中西部地區(qū)與東部地區(qū)以及不同人群之間的醫(yī)療服務質量、水平和可及性差距加大。四是醫(yī)院管理體制、運行機制與醫(yī)療服務需求不協(xié)調,績效考核制度有待完善。五是中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調,中醫(yī)藥發(fā)展滯后,服務領域逐漸萎縮,特色、優(yōu)勢逐步淡化。六是公平與效率不協(xié)調,注重了調動醫(yī)務人員積極性,忽視了維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性;注重了提高服務效率,忽視了維護醫(yī)療衛(wèi)生公平。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的重要載體。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構貼近居民群眾,熟習區(qū)、村鎮(zhèn)情況,具備一定的衛(wèi)生服務能力,預防為主、防治結合,服務成本比較低,在為城鄉(xiāng)居民提供安全、方便、質優(yōu)、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面具有不可替代的作用。當前,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要開展健康教育、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務,使居民增加醫(yī)療衛(wèi)生知識,提高自我保健水平,改變不良生活習慣,盡可能少生病。同時,采取適宜醫(yī)療技術和基本藥物為農村和社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務,廣泛開展常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診療服務,方便群眾就近醫(yī)療。

2009年,我國加速建立比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,使人民群眾不出社區(qū)和鄉(xiāng)村就能享受到便捷有效的服務。在農村和基層對于縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心基礎設施的投入力度史無前例。一年的投入超過了過去30年的投入,加強了基層人才隊伍的培訓,啟動了城市大醫(yī)院支持農村縣醫(yī)院的行動。人民群眾看病更加方便,大醫(yī)院人滿為患的情況有所緩解,看病難的問題有所緩解[5]。2010年,我國將基本完成城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設規(guī)劃,大規(guī)模開展適宜人才培養(yǎng)和培訓。進一步完善支持村衛(wèi)生室建設和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的政策措施。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制,落實崗位績效工資。開展社區(qū)首診試點,推動形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院功能區(qū)分合理、協(xié)作配合、互相轉診的服務體系。全國將建設和改造約22000所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,1300所縣醫(yī)院,400余所縣中醫(yī)院,以及950所左右婦幼保健醫(yī)院,為醫(yī)療服務體系的完善奠定物質基礎[6]。通過完善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網,搭建以城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院、預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城市服務體系,逐步建立起分級醫(yī)療、社區(qū)首診和雙向轉診制度,為廣大城鄉(xiāng)群眾提供安全、方便、質優(yōu)、價廉的服務。

四、基本公共衛(wèi)生服務均等化穩(wěn)步促進

公共衛(wèi)生服務是一種成本低、效果好的服務,但又是一種社會效益回報周期相對較長的服務。促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化,使人民群眾少得病。這實際上是我們國家預防為主的衛(wèi)生工作方針在新時期的進一步發(fā)展。

2009年7月10日,國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室召開電視電話會議,啟動并部署9項國家基本公共衛(wèi)生服務項目[7]。這些項目將免費為城鄉(xiāng)居民提供。9項國家基本公共衛(wèi)生服務項目按人群和疾病劃分,主要分為三大類:一是針對全體人群的公共衛(wèi)生服務任務,如為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案;向城鄉(xiāng)居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務。二是針對重點人群的公共衛(wèi)生服務,如為0～36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊,開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理;為孕產婦開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視;對轄區(qū)65歲及以上老年人進行健康指導服務。三是針對疾病預防控制的公共衛(wèi)生服務,包括為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗;及時發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例,參與現(xiàn)場疫點處理,開展傳染病防治知識宣傳和咨詢服務;對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導,對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理,定期進行隨訪;對重性精神疾病患者進行登記管理,在專業(yè)機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。國家基本公共衛(wèi)生服務項目所需費用納入政府預算安排。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元,2011年不低于20元。2009年中央財政基本公共衛(wèi)生服務專項補助資金為104億元。國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為全體居民提供,其他醫(yī)療衛(wèi)生機構也可提供。對包括社會力量舉辦的所有提供基本公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構,都可以采取購買服務等方式核定政府補助。

據衛(wèi)生部長陳竺2010年3月8日在答記者問時的介紹,2009年我國已啟動了六項重大公共衛(wèi)生服務項目:乙型肝炎和相關的肝臟疾病被稱為“國病”,我國已經給3200萬15歲以下的兒童免費注射乙肝疫苗;將近150萬農村婦女得到宮頸癌的免費檢查,近百萬婦女得到乳腺癌的免費檢查;為預防出生缺陷,給300多萬農村待孕婦女和孕早期婦女免費服用葉酸,600多萬農村孕產婦住院分娩得到補助;21萬白內障患者通過手術重見光明;啟動了400多萬戶的無害化衛(wèi)生廁所的改建;在地方性氟中毒的病區(qū)展開大規(guī)模的改爐改灶。這六項重大公共衛(wèi)生服務項目,直接惠及了億萬群眾和家庭。同時,由于國家基本公共衛(wèi)生服務經費的到位,已經向全人群提供了基本公共衛(wèi)生服務,包括居民健康檔案的建立、健康教育、傳染病和慢性病的防治,兒童保健、老年人保健等。我國還切實加強甲型H1N1流感等重大傳染病防控和慢性病、職業(yè)病、地方病防治,提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力。

五、公立醫(yī)院改革開始啟動

公立醫(yī)院是我國醫(yī)院的主體。截至2009年底,我國醫(yī)院總數(shù)為19822家,其中公立醫(yī)院為14086家。2009年,全國醫(yī)院診療人次達18.5億,其中公立醫(yī)院達17.1億人次,占醫(yī)院總人數(shù)的92.4%[8]。近年來,群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題,主要集中在公立醫(yī)院。推進公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項工作中最為艱巨的任務。公立醫(yī)院在我國衛(wèi)生體系中地位重要、影響重大,直接涉及千家萬戶的切身利益,直接關系人民群眾的健康福祉,其改革涉及廣泛而深刻的利益格局調整,十分復雜而艱巨。

2010年2月23日衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會保障部印發(fā)《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》?！吨笇б庖姟反_定的公立醫(yī)院改革方向,其核心為堅持公立醫(yī)院的公益性質和主導地位。根據指導意見,選出16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū),積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革試點工作。公立醫(yī)院改革試點城市為:東部6個,遼寧鞍山、上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳;中部6個,黑龍江七臺河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲;西部4個,貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

試點的總體目標是形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施,為全面推動公立醫(yī)院改革奠定基礎。試點包括完善公立醫(yī)院服務體系、改革公立醫(yī)院管理體制、改革公立醫(yī)院法人治理機制、改革公立醫(yī)院內部運行機制、改革公立醫(yī)院補償機制、加強公立醫(yī)院管理、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度、加快推進多元化辦醫(yī)格局等九項內容。

改革中的亮點體現(xiàn)在以下幾個方面:一是公益性位居首位。指導意見的第一條便是“堅持公立醫(yī)院的公益性質”。在公立醫(yī)院改革中,主要做好規(guī)劃布局,重點加強農村縣一級醫(yī)院?？h醫(yī)院是縣域內醫(yī)療服務機構的龍頭,提升其醫(yī)療服務水平,能讓農民大病不出縣。國家由前幾年注重鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村轉為強調縣鄉(xiāng)村三級,加強2000家縣醫(yī)院建設,爭取全國的縣醫(yī)院都建成二甲醫(yī)院。同時,新型農村合作醫(yī)療能夠在縣一級支付,確保廣大農民看得起病。二是取消藥品加成收入。改革以藥補醫(yī)機制,逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入,采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施,通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。三是非公立醫(yī)院一視同仁。非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面,與公立醫(yī)院享有同等待遇,在服務準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院,在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃中,要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。四是公立醫(yī)院統(tǒng)一管理。針對公立醫(yī)院管理多頭現(xiàn)象,我國將實行公立醫(yī)院統(tǒng)一管理和全行業(yè)監(jiān)管。五是引保險解決醫(yī)患糾紛。建立醫(yī)患糾紛第三方協(xié)調機制,發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責任保險。公立醫(yī)院試點改革后會是什么情景呢?全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫的勾勒解釋是[9]:實行全員聘用制、績效工資上不封頂、醫(yī)院營利部分和非營利部分嚴格分開。

綜上所述,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這樣一個世界難題在我們國家開始了重要的破題,人民群眾已經初步得到了實惠。我們在充分調動全國600萬醫(yī)護人員積極性和創(chuàng)造性的基礎上,以加強衛(wèi)生事業(yè)作為改善民生的重要抓手,將實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的回歸,較好地解決13億人口的發(fā)展中大國的民生問題。

[1]2009年政府工作報告[EB/OL].http://www.china.com.cn/policy/txt/2009-03/14/content_17444081.htm.

[2]2010年政府工作報告[EB/OL].http://www.eeo.com.cn/Politics/beijing_news/2010/03/05/164341_1.shtml.

[3]戴丹.“基本藥物”藥費下降一半[N].瀟湘晨報,2010-03-03.

[4]深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答[EB/OL].http://www.js wst.gov.cn/gb/jss wst/ggdy/userobject1ai21872.html.

[5]三部長就保障和改善民生問題答記者問[EB/OL].http://2010lianghui.people.com.cn/GB/181620/181621/183616/index.html.

[6]李秋萌.今年將建設兩萬余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,確保農民看得起病[N].京華時報,2010-03-06.

[7]我國啟動并部署九項國家基本公共衛(wèi)生服務項目[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-07/10/content_1362010.htm.

[8]白劍鋒.公立醫(yī)院改革大幕開啟:破解“看病難”開出“新處方”[N].人民日報,2010-02-24.

[9]郭鯤.衛(wèi)生部副部長:公立醫(yī)院將全員聘用取消行政級別[N].京華時報,2010-03-06.

2009-12-28

金曉明(1961-),男,浙江東陽人,講師,碩士。