李文超 阮寧

（內(nèi)蒙古赤峰學院附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，內(nèi)蒙古 赤峰024000）

下頜低位水平阻生第三磨牙位置低，牙長軸水平，鄰牙阻力和骨阻力大，拔除較困難。采用正確的拔除方式將會減少手術并發(fā)癥，提高手術成功率。筆者分別采用舌側(cè)骨板劈開法和高速手機裂鉆去骨法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙，對2種拔牙方法的效果進行比較，探討不同方法在下頜低位水平阻生牙拔除中的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2005年1—9月在內(nèi)蒙古赤峰學院附屬醫(yī)院口腔頜面外科門診就診的140例患者的150顆下頜低位水平阻生第三磨牙為研究對象。140例患者中，男77例，女63例。患者年齡18～45歲，平均年齡26.5歲。低位阻生牙的診斷以X線檢查為準,根據(jù)Pell and Gregory的方法進行分類，牙冠的頂點低于第二磨牙的牙頸線為低位阻生[1]。

將150顆阻生第三磨牙隨機分成2組,每組75顆，分別采用舌側(cè)骨板劈開法和高速手機裂鉆去骨法拔除。

1.2 手術方法

2組手術均由筆者本人與護理人員共同操作。按牙槽外科手術要求消毒,鋪無菌孔巾，2%利多卡因局部阻滯麻醉或加用阿替卡因局部浸潤麻醉。

1.2.1 舌側(cè)骨板劈開法 從下頜升支前線基部外側(cè)向第三磨牙遠中舌尖（部分阻生時）或第二磨牙遠中舌尖（全部阻生時）切開，然后沿舌側(cè)齦溝向前切開至第二磨牙近中，翻開切口舌側(cè)及第三磨牙區(qū)頰側(cè)黏骨膜瓣，暴露骨面后用高速手機裂鉆去除牙冠上方的骨壁,然后剝開舌側(cè)黏骨膜，用裂鉆在第二磨牙遠中舌角后牙槽骨上做一與第二磨牙遠中根平行的溝，溝深至第三磨牙牙冠表面。用錘擊法將彎斜面鑿深入第三磨牙與舌側(cè)骨板之間，使舌側(cè)骨板折斷并向舌側(cè)移位，再結合鉆分牙法由舌側(cè)取出牙齒，術后將舌側(cè)骨板復位并縫合。

1.2.2 高速手機裂鉆去骨法 自下頜第二磨牙遠中面約1.5 cm處向前切開至第二磨牙遠中面的中央（第三磨牙全部阻生時），如果第三磨牙已部分萌出，切口可適當縮短。然后切口轉(zhuǎn)向頰側(cè)，沿第二磨牙頰側(cè)齦溝向前切開至第二磨牙近中，再與齦緣成45°角向前下切至近頰前庭溝處（勿超過前庭溝），翻開黏骨膜瓣，用高速手機裂鉆去除第三磨牙上方及頰側(cè)的骨壁,結合鉆分牙法拔除牙齒。

2種方法術后均常規(guī)口服抗生素。

1.3 效果評價

從手術時間、術中并發(fā)癥（牙齦撕裂和骨折片去除）和術后并發(fā)癥（術后疼痛、張口受限、面部腫脹、術后出血、干槽癥、舌神經(jīng)損傷、下唇麻木）等方面對2種手術方法的效果進行比較。

評價方法及標準如下。1）手術時間：從手術切開至創(chuàng)口縫合結束所用的時間。2）牙齦撕裂：手術切口以外的牙齦裂開。3）骨折片去除：牙根與舌側(cè)骨板粘連或舌側(cè)骨折片游離，拔牙時將折斷的舌側(cè)骨片與牙齒一同取出。4）術后疼痛：術后24 h對患者的疼痛進行評價，將疼痛分為0～3分，其中0分為無痛（患者無任何不適），1分為輕微疼痛（不明顯的疼痛），2分為中度疼痛（有明顯的疼痛，但可以參加日常活動），3分為嚴重疼痛（非常明顯的疼痛，影響日常生活）[2]。疼痛為2分及3分時給予止痛藥。5）張口受限：采用張口度減小率評價張口受限程度，張口度減小率＝（1-術后48 h張口度/術前張口度）×100%。6）面部腫脹：采用面部腫脹率評價面部腫脹情況，面部腫脹率＝（術后48 h患側(cè)耳垂下至頦部正中距離/術前患側(cè)耳垂下至頦部正中距離-1）×100%。7）術后出血：拔牙1 h后將紗布吐出，拔牙創(chuàng)仍有鮮血流出記錄為術后出血。8）干槽癥：拔牙2～3 d后拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射；牙槽窩內(nèi)空虛；拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0軟件對結果進行t檢驗或χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術時間

舌側(cè)骨板劈開法和高速手機裂鉆去骨法拔除下頜阻生第三磨牙的手術時間分別為（35.85±6.05）min和（43.52±7.70）min。舌側(cè)骨板劈開法的手術時間明顯短于高速手機裂鉆去骨法（P＜0.05）。

2.2 術中并發(fā)癥

2種手術方法的術中并發(fā)癥情況見表1。從表1可見，2種手術方法在牙齦撕裂方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而在骨折片去除方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），高速手機裂鉆去骨法拔牙時骨折片去除高于舌側(cè)骨板劈開法。

表1 2種手術方法術中并發(fā)癥的比較（n/%）Tab 1 Comparison of intraoperative complications of 2 kinds of operation methods（n/%）

2.3 術后并發(fā)癥

2種手術方法的術后并發(fā)癥情況見表2。

表2 2種手術方法術后并發(fā)癥的比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative complications of 2 kinds of operation methods（±s）

表2 2種手術方法術后并發(fā)癥的比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative complications of 2 kinds of operation methods（±s）

注：2種手術方法相比，*P＜0.05。

手術方法面部腫脹率/%術后疼痛張口度減小率/%術后出血干槽癥舌側(cè)骨板劈開法55.52±10.34*1.90±0.7136.21±9.6720高速手機裂鉆去骨法70.45±11.601.87±0.5537.32±8.7221

從表2可見，2種手術方法在術后疼痛、張口受限、術后出血方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而在面部腫脹方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），舌側(cè)骨板劈開法的面部腫脹低于高速手機裂鉆去骨法。2種手術方法術后均未見舌神經(jīng)損傷及下唇麻木，高速手機裂鉆去骨法發(fā)生干槽癥1例。

3 討論

下頜低位水平阻生第三磨牙位置低，牙長軸水平，鄰牙阻力和骨阻力大，因此手術難度大，手術時間長，并發(fā)癥較多。筆者采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙，是因為舌側(cè)骨板薄弱，阻力較小，牙齒向舌側(cè)移位相對容易。舌側(cè)骨板劈開有2種方式：1）本組病例采用的劈開方式；2）翻瓣后用骨鑿或鉆去除阻生牙表面的牙槽骨，解除冠部阻力，將牙挺插入阻生牙的頰側(cè)牙周間隙,敲擊使舌側(cè)骨壁骨折,拔除牙齒后將骨折的骨壁復位縫合創(chuàng)口。后一種方式雖然可以保存舌側(cè)骨壁,但許多情況下由于牙根與舌側(cè)骨壁粘連，拔牙時會將舌側(cè)骨壁一同取出。同時因舌側(cè)軟組織未給予完全分離，這樣就加重了舌側(cè)軟組織血腫、張口受限、舌神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至導致咽峽前間隙感染。本研究表明，采用舌側(cè)骨板劈開法比高速手機裂鉆去骨法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙所用時間短，并發(fā)癥輕。

本研究在采用高速手機裂鉆去骨法拔除阻生牙時，有8例病例的舌側(cè)骨片被取出，其主要是由牙根與舌側(cè)骨壁粘連所致。采用舌側(cè)骨板劈開法拔除阻生牙時，由于是預先將舌側(cè)骨板劈開，解除了牙根與舌側(cè)骨壁的粘連，從而降低了舌側(cè)骨板去除的機會。本研究采用舌側(cè)骨板劈開法拔除阻生牙時，有2例病例的舌側(cè)骨片被取出，其原因是牙齒取出后舌側(cè)骨折片游離。

Tolstunov[4]報道，采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜阻生第三磨牙時易導致舌神經(jīng)損傷。Moss等[5]對2 088例患者采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜阻生第三磨牙，發(fā)現(xiàn)舌神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為0.8%。本文病例中未出現(xiàn)舌神經(jīng)損傷癥狀。筆者認為，采用舌側(cè)骨板劈開法拔除下頜低位水平阻生第三磨牙時，應從以下5方面預防舌神經(jīng)損傷。1）手術切口從下頜升支基部切至第二磨牙遠中舌角時，切口勿過分偏向舌側(cè)以免損傷舌神經(jīng)，這是因為15%～20%的人舌神經(jīng)的位置可高達牙槽嵴水平。2）翻起舌側(cè)黏骨膜時，應用平刃的剝離器緊貼骨面掀起黏骨膜，勿損傷黏骨膜瓣。3）翻瓣后，用縫線穿過舌側(cè)黏骨膜瓣并將其拉開以此來保護包含在黏骨膜瓣中的舌神經(jīng)。4）用裂鉆在下頜第二磨牙遠中舌角后牙槽骨上做溝時，勿損傷舌側(cè)黏骨膜瓣。5）舌側(cè)骨板劈開時要把握好骨鑿的位置、角度、方向和力量大小,用左手食指觸及舌側(cè)骨板，感覺其動度，動作要輕柔，避免折斷的骨折片將舌側(cè)黏骨膜瓣扎破或撕裂而損傷舌神經(jīng)。

本文病例中，2種方法導致的牙齦撕裂、術后疼痛及張口受限無明顯差異，但舌側(cè)骨板劈開法引起的面部腫脹較高速手機裂鉆去骨法輕。采用高速手機裂鉆去骨法時需作遠中、頰側(cè)切口翻開黏骨膜瓣，有學者[6]認為這是造成術后腫脹的原因之一。而采用舌側(cè)骨板劈開法不需作頰側(cè)附加切口，減少了軟組織的損傷，降低了面部腫脹的發(fā)生率。拔牙術后出血、干槽癥、下唇麻木等并發(fā)癥的發(fā)生也較少。

[1]Gomes AC,Vasconcelos BC,de Oliveira e Silva ED,et al.Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery：A randomized clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63（10）：1443-1446.

[2]Bamgbose BO,Akinwande JA,Adeyemo WL,et al.Effects of co-administered dexamethasone and diclofenac potassium on pain,swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med,2005,1：11.

[3]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：82-84.

QIU Wei-liu.Oral and maxillofacial surgery[M].5th ed.Beijing：People′s Medical Publishing House,2005：82-84.

[4]Tolstunov L.Lingual nerve vulnerability：Risk analysis and case report[J].Compend Contin Educ Dent,2007,28（1）：28-32.

[5]Moss CE,Wake MJ.Lingual access for third molar surgery：A 20-year retrospective audit[J].Br J Oral Maxillofac Surg,1999,37（4）：255-258.

[6]劉成海.阻生齒拔除術后面部腫脹的原因分析[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6（1）：196-197.

LIU Cheng-hai.Reason analysis of facial swelling after removal of impacted teeth[J].Guide China Medicine,2008,6（1）：196-197.