龐桂芬，楊林瀛，趙志偉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，河北承德 067000）

圍手術(shù)期肺血栓栓塞癥患者的預(yù)后取決于栓子的 大小、栓塞的部位以及范圍，可引起肺動脈高壓、缺氧心律失常、休克，也可導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，是圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥之一。因其早期癥狀不明顯，無特異性臨床表現(xiàn)，極易被忽視。本文回顧分析了我院近5年圍手術(shù)期發(fā)生肺血栓栓塞癥的病例，以提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例患者，男24例、女15例，年齡29-76歲，平均(43.5±15.8）歲。肺栓塞發(fā)生在術(shù)前6例;術(shù)后33例，發(fā)病時間為術(shù)后2-11天。骨折術(shù)后14例，術(shù)前3例;腹部手術(shù)后6例，術(shù)前2例，其中腹腔鏡手術(shù)后2例;盆腔手術(shù)后8例;正常分娩后2例;大隱靜脈曲張剝脫術(shù)后1例;胸椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤術(shù)后1例;肺癌術(shù)前1例;冠狀動脈支架植入術(shù)后1例。3例術(shù)后發(fā)生肺栓塞者曾接受預(yù)防性抗凝治療。合并糖尿病者4例，高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肥胖10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為呼吸困難22例，胸痛4例，咯血6例，暈厥4例，心悸3例，發(fā)熱6例，煩躁不安8例。ECG異常12例;低氧血癥13例;血D-二聚體均上升;CT肺動脈造影確診24例，提示肺梗死征象者6例。胸腔積液8例;并發(fā)急性肺源性心臟病6例。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

39例中接受治療36例，其中溶栓后抗凝治療6例，單純抗凝治療30例，全部好轉(zhuǎn)出院。死亡3例，1例為剖腹產(chǎn)術(shù)后患者，在轉(zhuǎn)院途中死亡，另2例為猝死，分別為多發(fā)肋骨骨折、冠狀動脈支架植入術(shù)后患者。

3 討論

有關(guān)圍手術(shù)期肺血栓栓塞癥的報道主要集中在骨關(guān)節(jié)置換術(shù)、盆腔手術(shù)，其它手術(shù)也時有發(fā)生，如胸外科手術(shù)、介入手術(shù)股動脈穿刺術(shù)、游離組織移植術(shù)后等[1-3]。本組資料的病例亦涉及臨床多個學(xué)科。

影響圍手術(shù)期肺血栓栓塞發(fā)生的因素主要有:原發(fā)病或并存疾病本身致凝血或纖溶系統(tǒng)異常、手術(shù)打擊、術(shù)后長期臥床致使血流緩慢、肥胖等。DVT已成為肺栓塞最主要的基礎(chǔ)病因，目前認為DVT與PTE是同一疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式[4];其次為心臟病如心房纖顫合并心力衰竭、惡性腫瘤，血栓栓塞性疾病又往往是腫瘤存在的信號;結(jié)締組織疾病中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征最為常見。高凝血栓前狀態(tài)，栓子形成綜合因子異?；钴S是促進栓子形成的主要因素，并與冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥密切相關(guān)[5]。術(shù)后深靜脈血栓形成也是婦科手術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為11%-29%，主要原因是患者血液中凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，同時增大的子宮壓迫下腔靜脈及髂靜脈，導(dǎo)致血液淤滯。雖然PTE多于手術(shù)后發(fā)生，但是手術(shù)本身往往可導(dǎo)致病人血液高凝及循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)微血栓形成，是誘發(fā)PTE的關(guān)鍵因素。如創(chuàng)傷手術(shù)，動物實驗已證實，應(yīng)用止血帶后全血粘度及血漿粘度升高，紅細胞集聚指數(shù)、剛性指數(shù)上升，變形指數(shù)顯著下降，早期可出現(xiàn)紅細胞及血小板聚集，易于白細胞粘附及血栓形成[6];其次，應(yīng)用止血帶可使組織因缺血缺氧而致血管內(nèi)膜損傷。以上兩方面都可以導(dǎo)致微血栓形成，術(shù)后DVT傾向。研究發(fā)現(xiàn)，骨折、腎移植術(shù)、開胸手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后均可發(fā)生不同程度的凝血纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，并發(fā)血栓形成。硬膜外麻醉術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險較全麻小[7-8]。椎管內(nèi)阻滯和術(shù)后硬膜外陣痛能通過降低圍手術(shù)期應(yīng)激、影響血液流變學(xué)改善患者的高凝狀態(tài)，對預(yù)防DVT有一定作用。手術(shù)使用的材料、手術(shù)時機的選擇對于血栓形成亦有影響，如骨水泥的應(yīng)用、ACPC椎體成形術(shù)的實施等[9]。因此，手術(shù)前要仔細詢問病史，除明確手術(shù)適應(yīng)癥外，還應(yīng)對年老體弱等高?；颊哌M行身體狀況的全面檢查，認真評估各臟器功能，了解手術(shù)的禁忌癥，以便應(yīng)對術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的誘發(fā)DVT的各種因素。對血液高凝狀態(tài)進行監(jiān)測，手術(shù)期通過麻醉管理，及時糾正血液高凝狀態(tài)，對預(yù)防DVT和PTE具有重要作用。

本組病例肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，呼吸困難、煩躁不安、輕度發(fā)熱最多見，其它癥狀如暈厥、咯血、心悸、胸痛等也可同時發(fā)生，值得注意的是患者的主要表現(xiàn)—氣促，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液者8例，提示臨床醫(yī)師應(yīng)注意患者呼吸頻率的變化，對不明原因的胸腔積液要考慮到肺栓塞的可能。猝死的2例患者均發(fā)生在長期臥床突然體位變化時，考慮與栓子的移行有關(guān)，因此下肢活動應(yīng)循序漸進。如患者出現(xiàn)以上癥狀要及時做ECG、心臟超聲檢查，檢測血D-二聚體和PaO2，注意仔細對比發(fā)病前后ECG及其動態(tài)變化，對懷疑病例應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)ECG[10]。D-二聚體有很強的敏感性，雖特異性差但可用于排除診斷，本組病例中D-二聚體檢測均為陽性。血PaO2異常有提示診斷的意義，但正常者不能除外。床旁心臟及下肢靜脈超聲檢查對于診斷及鑒別診斷均有重要意義，也可用來評估患者的預(yù)后[11];對高度疑似病例需行CTPA檢測，可進一步明確診斷，并確定治療方法。本組病例除要求轉(zhuǎn)院及猝死者外，均經(jīng)以上措施排查而獲得診斷。對于肺栓塞，抗凝和溶栓同時治療效果最佳，內(nèi)外科聯(lián)合采取綜合治療的方法可取得滿意療效，對確診的DVT患者可直接安裝下肢靜脈濾過網(wǎng)以預(yù)防肺栓塞的再發(fā)。

預(yù)防是防治圍手術(shù)期肺栓塞的最佳方法，但目前還沒有規(guī)范化的措施，須正確解讀外科手術(shù)抗栓防治指南[12]。我們體會，手術(shù)中、手術(shù)后的工作重點在于無創(chuàng)理療，注意觀察生命體征，及時、正確處理各種并發(fā)癥，早期進行功能鍛煉。肺栓塞多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，特別集中在術(shù)后3-5天，應(yīng)密切觀察病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。術(shù)后慎用大劑量止血藥。對于老年病人，由于多存在高血脂、高血粘度，更要協(xié)助他們活動四肢，鼓勵早期下床。對于長期臥床的患者，定時進行按摩，做足關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)被動運動，以促進雙下肢血液循環(huán)。高?；颊哂枰云は伦⑸涞头肿痈嗡?，但要考慮到可能致創(chuàng)面出血量增加，影響失血量的估計。

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