孫永勝

(大連市金州區(qū)石河滿族鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遼寧大連 116101）

老年人各臟器功能減退，生理儲(chǔ)備能力下降，應(yīng)激能力和代償能力降低，特別是老年人伴有不同程度的慢性器質(zhì)性疾病，因此對(duì)手術(shù)治療提出了更高要求。本文對(duì)本院收治的24例60歲以上老年患者的普外科手術(shù)及處理方法等情況進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

24例普外手術(shù)老年患者，年齡60-75歲(平均年齡68.5歲），其中男15例、女9例，疝氣(腹股溝疝）7例，急慢性闌尾炎12例，膽道良性疾病5例。行急診手術(shù)18例，擇期手術(shù)6例。所有患者均有1種或1種以上的內(nèi)科伴發(fā)病，5例既往有手術(shù)史。

2 結(jié)果

24例患者，術(shù)后22例治愈，治愈率為91.7%;2例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為8.3%。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染1例，切口裂開(kāi)1例，肺部感染2例，尿路感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例。

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化及醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多的老年患者需要接受手術(shù)治療。老年普外科急診病人往往具有病情嚴(yán)重，病情嚴(yán)重程度與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不符，需手術(shù)方可挽救生命的特點(diǎn)[1]。在急診手術(shù)前給病人適量補(bǔ)液(一般500-1000ml）改善循環(huán)，應(yīng)以平衡液為主。由于老年患者大多心臟功能欠佳，應(yīng)注意降低補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，但在麻醉狀態(tài)下再加上手術(shù)造成的失血，又需要快速大量補(bǔ)液，在這種矛盾的情況下，術(shù)者應(yīng)盡可能采用較簡(jiǎn)單的術(shù)式，盡快結(jié)束手術(shù)。

3.1 老年病人圍手術(shù)期及并發(fā)癥特點(diǎn)

3.1.1 肺功能:老年患者的肺功能一般不良，全麻插管加手術(shù)影響，術(shù)后一般都有呼吸道并發(fā)癥。擇期手術(shù)前常規(guī)做肺功能檢查，鼓勵(lì)病人練習(xí)咳嗽、吹氣球，并請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性;有呼吸道炎癥者適量應(yīng)用抗生素，并常規(guī)使用霧化吸入濕化氣道，使用必嗽平、沐舒坦等祛痰藥物，幫助病人拍背咳痰并教會(huì)病人正確的咳痰方式，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組術(shù)前已有嚴(yán)重肺部疾病的3例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例。

3.1.2 心血管疾病:老年病人常伴有心血管疾病，增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。特別是在手術(shù)期間，麻醉手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后切口疼痛、休克、交感神經(jīng)興奮性增高等因素都會(huì)導(dǎo)致心率加快、血壓升高，心臟前后負(fù)荷增高致心肌耗氧量增加而發(fā)生缺血改變，影響心功能，甚至出現(xiàn)心力衰竭的危險(xiǎn)。老年人冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，動(dòng)脈壁硬化造成心臟代償能力下降，對(duì)休克及血容量變化的代償能力降低，如果收縮壓高于180mmHg，腦血管意外較正常人高3.4倍。因此，術(shù)后必須進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30min記錄心率、血壓、血氧飽和度。密切詢問(wèn)患者是否有胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛不適等感覺(jué)，觀察病人是否呼吸急促、煩躁、嗜睡，觀察病人皮膚溫度變化、尿量等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.1.3 褥瘡:老年患者因皮膚抵抗力下降，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生褥瘡。因此，術(shù)后應(yīng)每天觀察皮膚情況，定時(shí)翻身，保持床單干燥整潔，特別對(duì)骨突部位行局部按摩，改善血液循環(huán)并予減壓防護(hù)，增加營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予睡氣墊床。同時(shí)鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，防止褥瘡的發(fā)生。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況:營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能低下，增加機(jī)體對(duì)感染的易感性。因此，手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。對(duì)于禁食患者，可使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)外周靜脈供給或中心靜脈供給，胃腸功能恢復(fù)的患者，飲食指導(dǎo)亦很重要，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，并應(yīng)由流食逐步過(guò)渡到軟食，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)。我院除給予患者適量血漿白蛋白外，很注重營(yíng)養(yǎng)支持，一般采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(胃管捆綁營(yíng)養(yǎng)管)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 對(duì)于老年患者，采用簡(jiǎn)單、有效的術(shù)式已成為大家的共識(shí)[2]。老年普外科急診病人病情嚴(yán)重，因時(shí)間緊迫，常規(guī)在術(shù)前查心電圖、X線胸片、血電解質(zhì)、血糖及血尿常規(guī)。本組急診手術(shù)18例，占75.0%;急診手術(shù)時(shí)間一般為30-90min，時(shí)間最長(zhǎng)的1例210min。如，急診膽道手術(shù)行膽總管切開(kāi)取石、T管引流，而不去做膽道-空腸吻合或括約肌切開(kāi)。本組有1例重癥膽管炎患者，因病情危重僅放置T管而未取石，術(shù)后恢復(fù)良好;1個(gè)月后再行膽囊切除、膽總管取石，痊愈出院。病情危重時(shí)，上消化道穿孔的病人在難以辨別腫瘤或潰瘍時(shí)，可行穿孔修補(bǔ)+病灶活檢。老年腫瘤病人一般腫瘤生長(zhǎng)緩慢，擇期手術(shù)時(shí)切除原發(fā)病灶，完成重建即可。

3.3 誤診 有學(xué)者報(bào)道，老年急腹癥誤診率可高達(dá)55.6%[3]。本組1例膽囊穿孔誤診為闌尾炎，1例重癥膽管炎誤診為腸梗阻，誤診率達(dá)8.3%。但在術(shù)前詳細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔、重癥膽管炎誤診，其余患者在術(shù)中均做到了仔細(xì)探查。

3.4 小結(jié) 本組24例老年患者手術(shù)后療效滿意。通過(guò)分析認(rèn)為，對(duì)于老年患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理、多學(xué)科協(xié)作以及采用簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法，老年病人手術(shù)是可行的，并且術(shù)后能改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人壽命。

[1]正繼見(jiàn).老年人急性彌漫性腹膜炎的臨床研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28(6):789-791.

[2]李世擁.高危病人急腹癥的治療對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7）:401-403.

[3]廖劉輝.老年急腹癥75例臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7(4）:371.