胡國(guó)忠

(鎮(zhèn)江市丹徒新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇鎮(zhèn)江 212100）

甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的良性腫瘤，多發(fā)于40歲以下女性，多局限在一側(cè)腺體內(nèi)。甲狀腺腺瘤進(jìn)展緩慢，大多病人無任何癥狀。由于有惡變可能，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)[1]。本文對(duì)我科2000年5月-2010年5月收治的68例甲狀腺腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例、女60例，男女比例1:7.5;年 齡18-65歲，20-50歲 的59例，占86.8%;病 程10天-32年，大多發(fā)病在一年以內(nèi)，共50例，占73.5%。

1.2 臨床表現(xiàn) ①頸前部腫塊。常為患者主訴，大多數(shù)病人系偶然發(fā)現(xiàn)頸前腫塊，通常腫塊為緩慢增大，大小(2cm×2cm×1cm-7cm×5cm×3cm)，質(zhì)中，表面光滑，隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)。單發(fā)結(jié)節(jié)55例，占80.9%;多發(fā)結(jié)節(jié)13例，占19.1%(單側(cè)4例，雙側(cè)9例)。腫塊位于左葉者25例，位于右葉者35例， 位于峽部者8例。②患者一般無自覺癥狀。本組有32例腺瘤囊內(nèi)出血突然增大感局部脹痛;有8例因腫塊較大且位置較深而出現(xiàn)壓迫癥狀， 其中喉部異物感、吞咽不適、呼吸不暢者6例，喉返神經(jīng)受累致聲嘶者有2例;有10例伴發(fā)心悸、熱感多汗、性急易怒等甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀，但經(jīng)病理切片檢查證實(shí)有機(jī)能亢進(jìn)者僅2例。③B超檢查。囊性45例，混合性23例，包膜完整。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查68例，與石蠟切片符合率占98%。術(shù)后病理示乳頭狀腺瘤10例，濾泡狀腺瘤58例。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

單發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊大小(2cm×2cm×1cm-4cm×3cm×3cm)，B超檢查呈囊性者14例，行腺瘤摘除術(shù)。單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊大小較大者共42例均行單側(cè)腺體加峽部切除術(shù)。雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)共12例，行兩側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。所有病例術(shù)后隨訪1-9年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 甲狀腺腺瘤的診斷 孤立性或多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，查體甲狀腺內(nèi)單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織無腫大，即可初步診斷。單發(fā)結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)型甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤在臨床上難以鑒別，甚至病理檢查有時(shí)也難以鑒別。甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年，仍保持單發(fā);單發(fā)結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)型甲狀腺腫一般在地方性甲狀腺腫流行區(qū)比較多見，且經(jīng)過一段時(shí)間后，單發(fā)結(jié)節(jié)多演變?yōu)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)。組織學(xué)上甲狀腺腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯;而結(jié)節(jié)型甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)包膜常不完整。臨床上甲狀腺腺瘤患者多以頸前區(qū)腫塊就診，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體檢，完善輔助檢查以避免誤診。輔助檢查主要包括:①B超:B超對(duì)甲狀腺囊性和實(shí)性結(jié)節(jié)的分辨率達(dá)100%，完全囊性者均為良性病變，囊實(shí)相間者提示甲狀腺癌的可能。B超診斷單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié)的正確率為99.4%，對(duì)手術(shù)有一定指導(dǎo)意義[2]。②細(xì)針抽吸活檢:是目前公認(rèn)的指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)外科治療的最好方法，在定性診斷方面較B超診斷準(zhǔn)確率高。雖然有一定的假陽(yáng)性及假陰性率，但通過準(zhǔn)確定位，反復(fù)穿刺抽吸，可提高診斷率[3]。③其他檢查:甲狀腺掃描可以了解甲狀腺結(jié)節(jié)的功能和形態(tài)，但定性診斷差。甲狀腺淋巴造影為侵入性檢查，且臨床診斷準(zhǔn)確率僅為70%，并發(fā)癥多，故較少應(yīng)用。

3.2 甲狀腺腺瘤的治療 手術(shù)切除仍然是治療甲狀腺腺瘤的主要方法。目前采用的手術(shù)方式有甲狀腺腺瘤摘除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺腺葉切除術(shù)學(xué)者們對(duì)采用何種手術(shù)方式主張不一。有人考慮到甲狀腺腺瘤有惡變的可能，因此主張做腺葉次全切除或腺葉切除術(shù)， 著眼于徹底性;有人考慮到術(shù)前很難鑒別良惡性，為避免手術(shù)不徹底而再次手術(shù)給病人帶來痛苦，且還可能影響遠(yuǎn)期療效，為此主張不管何種性質(zhì)的單發(fā)結(jié)節(jié)一律作腺葉切除或腺葉加峽部切除;也有人因多把它看成是良性腫瘤，認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)中的癌腫漏診率僅有0.3%，因此認(rèn)為僅為避免較低的漏診率而作過多的甲狀腺切除是不必要的，首選的手術(shù)方式應(yīng)是簡(jiǎn)單的腺瘤摘除術(shù)。單就手術(shù)方式而論，甲狀腺腺瘤摘除術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率較高;甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺腺葉切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)難度高，但復(fù)發(fā)率低。筆者認(rèn)為采用何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)不同的病例進(jìn)行選擇。本組對(duì)單發(fā)瘤體小且囊性變者，采用腺瘤摘除術(shù);對(duì)于瘤體較大及單側(cè)多發(fā)者，采用腺葉切除術(shù)加用峽部切除;雙側(cè)多發(fā)者行甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，效果較好。單發(fā)瘤體小且囊性變者境界清楚，包膜完整，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，完整摘除腺瘤及包膜，減少?gòu)?fù)發(fā);該手術(shù)出血少，技術(shù)要求低，適合基層醫(yī)院開展，但應(yīng)選擇合適病例。而行單側(cè)腺體加峽部切除術(shù)及甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)， 應(yīng)注意避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，減少手術(shù)并發(fā)癥。

3.3 甲狀腺腺瘤的惡變 甲狀腺腺瘤有惡變傾向，其惡變率較高，約為10%，原因尚不明確[4]。甲狀腺腺瘤惡變與腺瘤的病理類型有一定關(guān)系，胚胎型、胎兒型腺瘤容易惡變。癌細(xì)胞分化較良好，多屬于低度惡性甲狀腺癌，病灶多局限在一側(cè)，病程發(fā)展較慢。甲狀腺腺瘤一旦惡變臨床癥狀并不典型，一般無聲嘶、憋氣、頸淋巴結(jié)腫大等典型甲癌臨床癥狀，臨床上易誤診和漏診，因此必須給予足夠的重視。對(duì)于以下情況應(yīng)注意甲瘤惡變的可能:兒童或60歲以上的男性，結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則而固定，伴有頸淋巴結(jié)腫大，瘤體生長(zhǎng)速度快核素掃描為冷結(jié)節(jié)。甲狀腺腺瘤惡變的術(shù)前診斷率低主要依靠腫物的性質(zhì)、B超、同位素掃描、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及ECT等確診。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有很高的診斷價(jià)值，但難以區(qū)分濾泡樣甲狀腺瘤與癌，同時(shí)存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率。因此，術(shù)中判斷較為重要，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊界不清，與周圍組織粘連、易碎且易出血者，應(yīng)考慮癌的可能，需術(shù)中冰凍切片確診。對(duì)于術(shù)中確診的惡變的甲狀腺腺瘤，須按甲癌行根治術(shù)。由于甲狀腺腺瘤惡變術(shù)前確診率低， 同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的冰凍切片檢查亦有漏診報(bào)道[5];因此，為了防止遺漏，對(duì)于未確診病例的術(shù)式選擇十分重要，特別是缺少術(shù)中快速冰凍切片設(shè)備的基層醫(yī)院。

總之，甲狀腺腺瘤的診治應(yīng)采取積極態(tài)度，盡量在術(shù)前、術(shù)中確診，根據(jù)瘤體的大小、范圍、性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，盡量預(yù)防甲狀腺術(shù)后近期二次手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及惡變，使患者免受再次手術(shù)的痛苦。

[1]吳福生，馮懿正，周杏仁.甲狀腺腺瘤惡變的臨床病理分析[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，1997，4(4):36-37.

[2]呂文臣，陳若巖，王術(shù)蘭，等.B型超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)1000例分析[J].實(shí)用外科雜志，1993，13(6):343-344.

[3]徐倩，姚民秀，趙桂欣，等.甲狀腺細(xì)針抽吸活檢在甲狀腺腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥科技，2003，2(3):54-55.

[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.882.

[5]王杰.甲狀腺癌術(shù)中冰凍切片病理檢查可信性分析[J].實(shí)用外科雜志，1989，9(4):185-186.