曹 睿

(成都市崇州市中醫(yī)院內(nèi)科，四川成都 611230）

糖尿病治療過(guò)程中發(fā)生低血糖癥較為常見(jiàn)，反復(fù)的低血糖可引起機(jī)體各種應(yīng)急激素的釋放，使血糖升高從而加重糖尿患者微血管、大血管合并癥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害或致死。老年糖尿病病人更易發(fā)生低血糖反應(yīng)[1]。本文對(duì)老年糖尿病低血糖癥相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月-2009年9月本院門(mén)診部診治老年2型糖尿病并發(fā)低血糖癥患者15例，全部為男性患者，年齡68-83歲，平均年齡76.3歲。糖尿病病程4-17年，發(fā)病時(shí)即刻血糖均＜2.9mmol/L，符合老年人低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組病例中，合用磺脲類(lèi)和雙胍類(lèi)降糖藥3例，胰島素使用不當(dāng)1例，服用較大劑量?jī)?yōu)降糖l例。并存高血壓、冠心病6例，高脂血癥7例，發(fā)熱l例，既往有腔隙腦梗塞病史2例，3d內(nèi)有胃腸道疾病2例，發(fā)病前9h有飲酒史l例，發(fā)病前半小時(shí)打乒乓球產(chǎn)生疲勞感l(wèi)例，新近診斷后直接應(yīng)用磺脲類(lèi)降糖藥l例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為饑餓、心慌、雙手顫抖、視物模糊、皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速和血壓升高8例，注意力不集中、思維遲鈍、表情淡漠3例，意識(shí)模糊、嗜睡2例，昏迷2例。15例均有不同程度異常心電圖表現(xiàn)，其中各種類(lèi)型期前收縮5例，T波低平、倒置9例，心房顫動(dòng)1例。

1.3 血糖檢測(cè)結(jié)果 發(fā)病時(shí)血糖1.6-2.9mmol/L，其中2.5-2.9mmol/L的7例，2.0-2.4mmol/L的5例，1.6-1.9mmol/L的3例。

1.4 治療 所有患者均經(jīng)醫(yī)務(wù)人員入戶救治。主要措施包括:①靜脈注射50%葡萄糖40-80ml;②建立靜脈通道并滴注10%葡萄糖;③癥狀較重患者加用氫化考的松100-200mg靜脈滴注;④吸氧。

2 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖后，10例患者癥狀迅速緩解，1h后復(fù)查血糖，血糖逐步升高到3.9-5.6mmol/L;2例患者繼續(xù)給予10%葡萄糖持續(xù)靜滴，并加用腎上腺皮質(zhì)激素靜滴，12h后臨床癥狀消失，血糖升高到正常范圍;3例通過(guò)以上救治措施癥狀無(wú)緩解，被迅速送往醫(yī)院，其中2例經(jīng)住院治療1周后康復(fù)出院，1例因并發(fā)肺炎死亡。

3 討論

老年低血糖癥指各種原因引起血漿葡萄糖濃度過(guò)低，使交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮及大腦功能障礙的一組癥候群。主要表現(xiàn)為:①交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮引起的癥狀，如饑餓、心慌、顫抖、出汗、皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速和血壓升高;②大腦功能障礙引起的癥狀，如注意力不集中、疲勞感、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷[2]。

老年糖尿病病人更容易發(fā)生低血糖癥，主要原因是老年人各器官功能明顯降低，體內(nèi)需要血糖濃度升高時(shí)，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等分泌遲緩或不足，不能及時(shí)動(dòng)員儲(chǔ)備的糖原以升高血糖，加上老年人食量減少，肝臟、肌肉儲(chǔ)存的糖原較少，不足以轉(zhuǎn)化成足量葡萄糖以供需要。導(dǎo)致糖尿病低血糖癥的原因較多:①胰島素使用不當(dāng):如胰島素劑量過(guò)大，注射混合胰島素時(shí)長(zhǎng)效與短效比例不當(dāng)或病情好轉(zhuǎn)時(shí)未及時(shí)減量，也有老年人因視力不好或注射器刻度不清而用錯(cuò)劑量。②口服降糖藥使用不當(dāng):如用藥劑量過(guò)大或合用其他與降糖藥有協(xié)同作用的藥物(如心得安、阿司匹林、磺胺、抗抑郁劑等)。③體力活動(dòng)過(guò)多:當(dāng)人劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體對(duì)葡萄糖的需要量明顯增多，胰島素敏感性增加并且吸收加快，促進(jìn)葡萄糖的利用而誘發(fā)低血糖。④飲酒:酒精可減少糖異生，損害肝功能，干擾葡萄糖代謝，易導(dǎo)致低血糖。⑤感染、發(fā)熱、腹瀉等:在感染、發(fā)熱、腹瀉等情況下，病人的消耗大大增加，加上此時(shí)患者食欲較差，如不根據(jù)血糖濃度調(diào)整用藥量，非常容易造成低血糖癥。⑥未嚴(yán)格掌握使用降糖藥的適應(yīng)癥:對(duì)于新確診的患者，應(yīng)先控制飲食、體育鍛煉，改善組織對(duì)胰島素的敏感性，如急于用藥，特別是足量的磺脲類(lèi)降糖藥，常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

老年糖尿病病人使用胰島素或口服降糖藥時(shí)，許多因素可以使血糖濃度發(fā)生明顯變化，而老年人往往并存高血壓、冠心病、腦梗塞等疾病，這些癥狀易掩蓋低血糖癥狀。診斷老年糖尿病低血糖癥的關(guān)鍵在于提高警惕，遇到原因不明的精神癥狀，要想到低血糖的可能并及時(shí)檢測(cè)血糖濃度。平時(shí)應(yīng)積極利用家訪等機(jī)會(huì)向患者、家屬進(jìn)行低血糖防治宣傳。糖尿病病人外出要隨身攜帶病人卡片，注明姓名、年齡、住址、家人電話、用藥情況及一旦發(fā)生昏迷的應(yīng)急處理。此外，對(duì)意識(shí)不清的糖尿病病人，在想到低血糖的同時(shí)應(yīng)與腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷等鑒別。

針對(duì)老年糖尿病患者的特點(diǎn)應(yīng)采取以下對(duì)策:①加強(qiáng)糖尿病教育及知識(shí)普及。向患者、家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行糖尿病知識(shí)的健康教育，宣講有關(guān)糖尿病的基本知識(shí);提倡老年人與家人同住，或居住于有醫(yī)務(wù)人員的老年公寓或養(yǎng)老院;加強(qiáng)病人服藥的依從性及飲食的及時(shí)、合理性。②兼顧老年人的生理特點(diǎn)，注意降糖藥物選擇的合理性。老年人多數(shù)為胰島素抵抗及餐后高血糖宜選擇多時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，α-糖苷酶抑制劑及胰島素增敏劑為佳，無(wú)腎功能損害者可以選用鹽酸二甲雙胍[3]。老年人應(yīng)避免選擇中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物，尤其是作用較強(qiáng)的優(yōu)降糖或消渴丸?；请孱?lèi)藥物宜選短效制劑，劑量宜小不宜大。③加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測(cè)。老年人低血糖危害大血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，建議空腹血糖在8.1mmol/L以下，餐后血糖在11.1mmol/L以下[4]。④注重基礎(chǔ)治療。飲食和運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療的基礎(chǔ)，部分2型糖尿病患者可不用藥物，僅靠飲食和運(yùn)動(dòng)療法可控制血糖故血糖水平升高不明顯者，一般應(yīng)先采取非藥物療法，周后視血糖控制情況再?zèng)Q定是否用藥。⑤盡量避免或消除誘發(fā)因素，做到生活、飲食規(guī)律，合理運(yùn)動(dòng)。如遇感染腹瀉等應(yīng)激時(shí)需及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物劑量。

[1]劉汴生，張思雄．實(shí)用臨床老年病學(xué)[M].第1版．北京中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，200l.54l-542.

[2]Workgroup on Hypoglycemia,American Diabetes Association Defining and reporting hypoglycemia in diabetes:a repor from the American Diabetes Association Workgroup o Hypoglycemia[J].Diabetes Care,2005, 28(5):1245-1249.

[3]唐曉梅.糖尿病患者并發(fā)低血糖反應(yīng)60例臨床分析[J]浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(1):82-83.

[4]王麗蘭.淺談老年糖尿病治療的特殊性[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，12(2):178.