曾 燕

（重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014）

難治性婦產(chǎn)科大出血是指產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量大于或等于1 500mL；或者婦科疾病陰道出血已達(dá)1 000mL者［1］。其出血量大，常常繼發(fā)凝血功能障礙，病死率高。對(duì)于保守治療無效的產(chǎn)后出血傳統(tǒng)采用髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大且止血不徹底需要繼續(xù)行子宮切除術(shù)等問題；而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）因其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、止血迅速、有效等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的治療［2－3］。本科2003～2008年應(yīng)用TAE和髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療婦產(chǎn)科難治性大出血患者48例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本科2003年4月至2008年12月收治的難治性大出血患者46例，按照止血方式不同分為兩組，18例行TAE為治療組；28例行髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)為對(duì)照組。治療組產(chǎn)科7例，婦科11例，3例并發(fā)DIC，其中1例為DIC合并腎功能衰竭，平均年齡（26.4±2.9）歲；對(duì)照組產(chǎn)科17例，婦科11例，7例并發(fā)DIC，1例合并腎功能衰竭，平均年齡（25.5±2.4）歲。

1.2治療方法

1.2.1治療組 行TAE，所有病例均采用改良seldinger法穿刺股動(dòng)脈，在 DSA 機(jī)（GE Advantx Lcvt 1250mA 機(jī)）透視下，將5Fcobra導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動(dòng)脈，使用歐乃派克作為造影劑行數(shù)字減影血管造影（DSA），明確充血部位及范圍，然后超選擇性插入靶動(dòng)脈（左、右髂內(nèi)動(dòng)脈或左、右子宮動(dòng)脈），再行造影證實(shí)為靶動(dòng)脈后，進(jìn)行栓塞治療。本組栓塞材料為2 mm×2mm新鮮的明膠海綿顆粒（杭州艾力康科技有限公司產(chǎn)品，710～1 000μm）。栓塞完畢行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，證實(shí)栓塞成功后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血15min后局部加壓包扎，臥床24h。

1.2.2對(duì)照組 行髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，即在子宮下段一側(cè)捫及搏動(dòng)子宮動(dòng)脈，用大號(hào)圓針、薇喬線或腸線自子宮前壁進(jìn)針，深度達(dá)該處子宮肌層的2/3以上，從后壁出針緊靠闊韌帶部穿過，然后打結(jié)；或者在尋找到髂總動(dòng)脈后，向下尋找到髂內(nèi)、外動(dòng)脈分支點(diǎn)，游離髂內(nèi)動(dòng)脈，相距0.5～1cm，用7－0絲線結(jié)扎2次。同法處理對(duì)側(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析兩組平均手術(shù)時(shí)間（包括消毒時(shí)間、準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間）、出血量、是否需要進(jìn)一步行子宮切除術(shù)（包括子宮全切除術(shù)和子宮次全切除術(shù)）及術(shù)后并發(fā)癥等，所有數(shù)據(jù)計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差后行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較 治療組平均手術(shù)時(shí)間（包括準(zhǔn)備時(shí)間、消毒時(shí)間、麻醉時(shí)間、插管時(shí)間和栓塞時(shí)間）為（42.9±7.1）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（包括準(zhǔn)備時(shí)間、消毒時(shí)間、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間）為（71.2±10.2）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），TAE手術(shù)時(shí)間為對(duì)照組的60.2%。

2.2兩組出血量及陰道流血天數(shù)比較 治療組平均出血量（含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血）為（966.7±227.5）mL，對(duì)照組平均出血量（含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血）為（1 451.8±250.8）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），TAE出血量減少約1/3；治療組術(shù)后陰道平均流血時(shí)間為（11.4±2.3）d，對(duì)照組術(shù)后陰道平均流血時(shí)間為（16.1±2.1）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），TAE為對(duì)照組的70.8%。

2.3兩組子宮切除率比較 治療組18例患者中最后需行子宮切除術(shù)1例，止血有效率為94.4%，子宮切除率為5.6%；對(duì)照組28例患者中最后需要行子宮切除術(shù)10例，止血有效率為64.3%，子宮切除率為35.7%。

2.4兩組術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，治療組術(shù)后日平均最高體溫（37.9±0.3）℃，對(duì)照組術(shù)后日平均最高體溫為（37.8±0.5）℃，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后疼痛更加明顯，治療組僅有輕微、短暫性下腹部不適；兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討 論

3.1難治性婦產(chǎn)科大出血的定義及病因 難治性婦產(chǎn)科大出血包括產(chǎn)科大出血和婦科大出血，目前國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)未對(duì)難治性婦產(chǎn)科大出血作明確解釋 ，借鑒黃瑾和顧美膠［1］所歸納的特點(diǎn)：（1）經(jīng)按摩子宮及使用宮縮劑、靜脈推注鈣劑、陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內(nèi)出血量超過1 500mL；（3）出血已導(dǎo)致凝功能障礙或多器宮功能衰竭。符合（1）、（2）或（3）者均可診斷為難治性婦產(chǎn)科大出血。婦產(chǎn)科大出血的病因多種多樣，在產(chǎn)后出血的原因中，宮縮乏力和胎盤因素為第1、2位的原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分別占58.7%和20.7%［4］。婦科惡性腫瘤出血是另一常見的婦產(chǎn)科大出血原因，其出血原因大致包括3種［5］：（1）腫瘤本身出血；（2）腫瘤轉(zhuǎn)移灶出血；（3）腫瘤放療并發(fā)出血。

3.2TAE治療難治性婦產(chǎn)科大出血的機(jī)制及價(jià)值 自從1979年Brown等［6］報(bào)道行TAE治療產(chǎn)后出血病例后，該方法在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用逐漸增多。郝敏和王志蓮［7］認(rèn)為動(dòng)脈結(jié)扎止血的原理是由于動(dòng)脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，局部加壓后易使血液凝成血栓而止血，而不是因結(jié)扎后動(dòng)脈血供完全中止而止血。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后被結(jié)扎的髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢動(dòng)脈收縮壓最多下降54%，平均動(dòng)脈壓下降24%［8］。盆腔血管解剖學(xué)提示，髂內(nèi)動(dòng)脈有6條較為重要的交通支，當(dāng)髂內(nèi)動(dòng)脈主干血流被阻斷時(shí)，6條交通支很快開放，側(cè)支循環(huán)建立較快，因此傳統(tǒng)的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)不僅創(chuàng)傷大，有效率也不高；而TAE的止血機(jī)制為：（1）閉塞出血?jiǎng)用}，使子宮內(nèi)動(dòng)脈壓下降，血流減慢，有利于血栓形成；（2）閉塞從末梢到主干的整個(gè)管腔，即使有大量的交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動(dòng)脈向其供血，無法形成再出血。這是TAE同髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的根本區(qū)別。

對(duì)于各種婦產(chǎn)科大出血進(jìn)行血管造影并行TAE治療可以了解出血部位、出血原因、出血范圍以及達(dá)到更加迅速、有效止血的目的。本研究結(jié)果顯示，治療組有效率達(dá)94.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的97.0%成功率相接近［9］；而對(duì)照組有效率為64.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的42.0%；TAE通過股動(dòng)脈插管治療可減少術(shù)后疼痛及開腹結(jié)扎動(dòng)脈引起的術(shù)后粘連等并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后疼痛明顯減少。TAE治療的另一重要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)同一患者可以反復(fù)多次進(jìn)行TAE治療，失敗后還可以進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除。對(duì)于惡性腫瘤引起的大出血，可以行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)，有效控制出血的同時(shí)對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行化療［10］。

3.3手術(shù)方式及栓塞劑的選擇 TAE包括髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（internal iliac artery embolization，IIAE）和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterial artery embolization，UAE）。目前對(duì)于出血迅速、一般情況差的患者多首選IIAE，可以縮短手術(shù)時(shí)間，以達(dá)到迅速止血的目的；對(duì)于子宮肌瘤引起的出血等一般情況相對(duì)較好的患者，首選UAE，以減少對(duì)盆腔內(nèi)其他器官血供的影響。雖然子宮供血呈明顯單側(cè)性，且平時(shí)宮體中部豐富的交通支大部分關(guān)閉，但是在對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈無法供血情況下交通支瞬即開放，栓塞一側(cè)易導(dǎo)致失敗，所以均要求雙側(cè)栓塞。本研究中，1例栓塞失敗患者即因?yàn)樵诳s宮素作用下一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈收縮，致插管失敗?？梢赃x用的栓塞劑有新鮮的明膠海綿顆粒、PVC顆粒及不銹鋼鋼圈。本科均選用新鮮明膠海綿顆粒，因?yàn)樵?4～21d后新鮮明膠海綿顆?？梢员唤M織血管吸收，被栓塞血管復(fù)通。

3.4安全性及并發(fā)癥 雖然Cottier等［11］報(bào)道1例因行TAE治療致子宮肌層局部大量缺血壞死而行子宮切除術(shù)的病例，但國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為TAE治療是安全的，雖然髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈主干被栓塞，由于選擇的栓塞劑為新鮮明膠海綿顆粒，只能栓塞到微小動(dòng)脈而不損害子宮的毛細(xì)血管床，因此尚有少量的血液通過其他交通支到達(dá)子宮毛細(xì)血管床，向子宮供血，不致發(fā)生盆腔器官缺血、壞死。本研究治療組未見1例子宮壞死。

柯雪梅和朱康順［12］觀察201例盆腔疾病行盆腔靶血管栓塞患者，發(fā)現(xiàn)9例出現(xiàn)臀部不同程度缺血、壞死，下肢麻木、感覺障礙，尿頻、尿急、尿痛、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，并認(rèn)為其原因主要是適應(yīng)證及栓塞材料選擇不當(dāng)。本研究治療組未見并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)卵巢功能是否有影響是目前普遍關(guān)注的問題，主要是卵巢血流量的減少和受X線輻射的損傷。對(duì)盆腔的血管解剖結(jié)構(gòu)清楚且具有一定的介入技術(shù)水平，將介入時(shí)間控制在一定時(shí)間內(nèi)，介入治療術(shù)中卵巢所受X線輻射劑量為（17±7）cGy，遠(yuǎn)低于卵巢去勢(shì)所需劑量［13］。但是仍然可見因?yàn)槁殉矂?dòng)脈或者子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈交通支栓塞致卵巢功能減退的報(bào)道［3］。本研究未作卵巢激素測(cè)量和術(shù)后懷孕、妊娠情況隨訪。

綜上所述，TAE治療與傳統(tǒng)的雙側(cè)髂內(nèi)（或子宮）動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在治療難治性婦產(chǎn)科大出血中比較，有止血迅速、有效、創(chuàng)傷小，可保留子宮，且無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)；介入治療是跨學(xué)科的一種治療，需要婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及DSA室技術(shù)人員熟練配合才可順利完成，并減少術(shù)后并發(fā)癥［14－15］。在具備設(shè)備條件和技術(shù)力量的醫(yī)院值得選擇ATE。

［1］黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（6）：343.

［2］楊秀玉.血管性介入技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（1）：3.

［3］張英，孫江川，常淑芳.產(chǎn)后出血的介入治療進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)藥，2006，35（13）：1229.

［4］張偉峰，王山米.不同年代產(chǎn)后出血346例臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7（5）：336.

［5］李偉.婦科惡性腫瘤所致出血的介入治療［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（11）：157.

［6］Brown BJ，Heaston DK，Poulson AM，et al.Uncontrollable postpartun bleeding：a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization［J］.Obstet Gynecol，1979，54（2）：361.

［7］郝敏，王志蓮.髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎在晚期產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（2）：76.

［8］Palaclos JM.Surgica1training in selective pelnic arteria1 1igation or use of embo1ization only［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，182 ：252.

［9］Dildy GA.Postpartum hemorrhage：new management options［J］.Clin Obstet Gynecol，2002，45：330.

［10］陳春林，梁立治，劉佩鳴，等.介入治療在中晚期婦科惡性腫瘤中應(yīng)用的臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（11）：667.

［11］Cottier JP，F(xiàn)ignon A，Tranquart F，et al.Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage［J］.Obstet Gynecol，2002，100（5）：1074.

［12］柯雪梅，朱康順.盆腔血管性栓塞治療的嚴(yán)重并發(fā)癥分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2004，13：320.

［13］陳春林，劉萍，馬奔，等.對(duì)重度產(chǎn)后出血介入治療安全性的評(píng)估［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5（3）：186.

［14］陶紅，江飛云，汪光慧.子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的臨床療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13（8）：940.

［15］蒲雯綺.介入治療在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（12）：1444.