劉 紅，彭 娜，雷 新

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

惡性黑色素瘤為高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，原發(fā)于直腸、肛管者非常少見(jiàn)，約占全身黑色素瘤1%以下，占肛管、直腸惡性腫瘤的0.25%～2.5%［1］。其惡性度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。本中心2006年7月使用锎中子后裝成功治療1例肛管黑色素瘤患者，效果良好，患者已成活2年余，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因肛門墜脹、大便次數(shù)增加、黏液血便3個(gè)月在外院行結(jié)腸鏡及病理活檢診斷為肛管惡性黑色素瘤入院。入院后膝胸位肛門指檢：肛周陰性，直腸通暢，距肛門2～4cm，6、12點(diǎn)處可捫及質(zhì)地稍硬、活動(dòng)度尚好的軟組織腫塊。6點(diǎn)處腫塊約1.1cm×1.1cm大小，12點(diǎn)處腫塊約1.5cm×1.53cm大小。因患者拒絕行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除及結(jié)腸造瘺術(shù)，而且此病例屬于多發(fā)肛管惡性黑色素瘤，經(jīng)普外科會(huì)診后認(rèn)為局部切除后難以保留肛門擴(kuò)約肌功能，所以決定行锎中子后裝治療。用2%利多卡因20mL肛門括約肌局部浸潤(rùn)麻醉后，先將12點(diǎn)處腫塊拖出肛門在腫塊基底部縫扎，然后插入直徑3cm四腔锎中子內(nèi)照射施源器，插入深度為73cm，用相對(duì)的兩個(gè)腔分別對(duì)準(zhǔn)6、12點(diǎn)處腫塊，其余兩個(gè)相對(duì)腔不給量，以黏膜表面為治療參考點(diǎn)，12點(diǎn)處每次劑量為14GY，治療面積為1.768cm×4.45cm，共治療4次，總劑量為56GY；6點(diǎn)處每次劑量為12.5GY，治療面積為1.616cm×4.35cm，共治療4次，總劑量為50GY。治療期間患者出現(xiàn)肛門墜脹、大便次數(shù)增加（6～8次/天）、疼痛等放射性直腸炎癥狀。經(jīng)積極處理后癥狀緩解，患者滿意出院。

2 護(hù) 理

2.1心理護(hù)理 肛管、直腸惡性黑色素瘤惡性度高，存活率僅為10%～15%［2］?；颊咚枷胴?fù)擔(dān)重，情緒波動(dòng)大，不僅要承受肉體上的痛苦，而且精神壓力也較大，甚至為生命是否延續(xù)感到恐懼，從而喪失治療信心。本例患者治療前焦慮不安，經(jīng)護(hù)士耐心細(xì)致解釋和心理疏導(dǎo)，解除了患者思想顧慮，取得其信任，積極配合中子治療。

2.2健康教育 對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)介紹锎中子后裝治療目的、方法和療效。向患者及家屬解釋锎中子后裝治療相關(guān)知識(shí)和應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)，并告知患者保持皮膚清潔干燥，穿寬松柔軟內(nèi)褲，避免增加刺激；增加營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力；做好常規(guī)檢查，為開(kāi)展治療做好準(zhǔn)備。

2.3治療中的觀察與護(hù)理

2.3.1常規(guī)護(hù)理 為達(dá)到較好治療效果，治療前囑患者排空大小便。并注意全身營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量維生素，給予低脂、少渣、高熱量、高蛋白飲食，必要時(shí)補(bǔ)液，以促進(jìn)毒素排除。并觀察有無(wú)腹瀉及直腸刺激癥等。注意大便性狀、顏色、次數(shù)及局部皮膚反應(yīng)等。

2.3.2并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 本例患者在第3次中子治療后出現(xiàn)肛門墜脹并伴腹瀉，6～8次/天?？紤]為治療后患者腫瘤組織壞死引起腹瀉，使肛門受刺激而出現(xiàn)紅腫、疼痛，故告知患者排便后用軟紙擦拭，以減少肛門周圍皮膚損傷；保持局部清潔干燥，每次排便后用溫水清洗并涂氧化鋅軟膏保護(hù)，并堅(jiān)持每天用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴1～2次。同時(shí)給予補(bǔ)液、口服易蒙停膠囊等止瀉處理，并予0.9%生理鹽水10mL、維生素B122mL、1%普魯卡因5mL、地塞米松10mg、去痛片2粒保留灌腸，每日2次。經(jīng)上述治療后肛門墜脹及腹瀉明顯緩解。治療2個(gè)月后復(fù)查電子結(jié)腸鏡示腫瘤明顯縮小。仍有輕微肛門墜脹感，大便次數(shù)2～3次，不帶血?？诜ネ雌删徑狻?/p>

2.4出院指導(dǎo) 中子治療后的出院指導(dǎo)是對(duì)患者自我康復(fù)的補(bǔ)充，囑患者注意肛門部位皮膚的保護(hù)、局部不可涂抹酒精及刺激性油膏、忌用肥皂及粗毛巾擦拭、避免感染等。繼續(xù)給予低脂、少渣、高熱量、高蛋白飲食。注意大便性狀改變，如有異常特別是黏液血便時(shí)應(yīng)及時(shí)查大便常規(guī)，隨時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查。

3 討 論

惡性黑色素瘤是一種少見(jiàn)、易被誤診和預(yù)后差的惡性腫瘤，而肛管惡性黑色素瘤發(fā)病更為稀少，一般肛管惡性黑色素瘤可以采取經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合切除及結(jié)腸造瘺術(shù)治療，但會(huì)造成患者生活質(zhì)量明顯下降。锎中子后裝治療是一種融核物理、放射生物學(xué)、計(jì)算機(jī)軟件等多學(xué)科于一體、治療腔道類腫瘤為主的大型現(xiàn)代化放療設(shè)備。锎中子發(fā)出的射線屬于高傳能線密度（LET）射線，相對(duì)生物效應(yīng)（RBE）高，對(duì)腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA分子主要起直接破壞作用，雙鏈斷裂比例比常規(guī)射線高，因而殺傷能力較常規(guī)射線強(qiáng)4～6倍。中子刀治療具有不開(kāi)刀、痛苦小、可耐受、治療當(dāng)天可自行回家、治療效果好、生存率高、生活質(zhì)量明顯提高等優(yōu)點(diǎn)。此治療極大減輕護(hù)理工作量。但因肛管惡性黑色素瘤惡性度高，存活率低，患者思想負(fù)擔(dān)重，因此應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)患者心理護(hù)理及進(jìn)行有效的健康宣教，并積極預(yù)防并發(fā)癥，采取正規(guī)有效的護(hù)理，從而減輕患者痛苦，使治療順利完成，并且達(dá)到滿意效果。

［1］吳藝芳.直腸惡性黑色素瘤臨床病理觀察［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，9（14）：3744.

［2］武忠弼.中華外科病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：776.