洪衛(wèi) 楊妙瓷 李鳳虎 劉雯 王志勇 羅元強 胡銀祥 盧冰△

(1.貴州省腫瘤醫(yī)院暨貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腫瘤科、貴州省放射治療質(zhì)量控制中心，貴州 貴陽 550000；2.貴州醫(yī)科大學海外學院，貴州 貴陽 550000)

宮頸癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，在西部女性惡性腫瘤發(fā)病率中位居第4[1]。放射治療是宮頸癌主要治療手段，體外照射加后裝治療是首選技術(shù)方式適用于各期患者[2]，在放射治療中不或減少后裝治療技術(shù)應用將導致生存率降低[3-4]。本研究通過對貴州省宮頸癌后裝治療基本情況進行摸底調(diào)查，分析該技術(shù)全省現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問題并提出相應對策，為衛(wèi)生行政部門規(guī)范宮頸癌后裝治療提供參考。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 省內(nèi)所有開展放射治療技術(shù)的22家醫(yī)療機構(gòu)。

1.2調(diào)查方法 網(wǎng)絡問卷結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研。步驟：(1)2019年1月18日至3月7日，貴州省放射治療質(zhì)量控制中心(以下簡稱“質(zhì)控中心”)專家委員會設(shè)計制訂網(wǎng)絡調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息、設(shè)備配置、2018年宮頸癌收治例數(shù)及分期、后裝治療技術(shù)應用、人力資源、輻射防護等6大類26項。(2)報請貴州省衛(wèi)生健康委員會批準3月15—30日利用互聯(lián)網(wǎng)組織數(shù)據(jù)填報，要求填報單位同時打印紙質(zhì)版加蓋醫(yī)院公章發(fā)掃描件至質(zhì)控中心電子郵箱確認所報數(shù)據(jù)真實性。(3)登錄“貴州省放射治療網(wǎng)絡質(zhì)控平臺”查詢2018年各填報單位后裝物理技術(shù)質(zhì)控情況。(4)4月10—28日，質(zhì)控中心派員對配置有后裝治療設(shè)備的放射治療機構(gòu)進行現(xiàn)場調(diào)研。

1.3統(tǒng)計學方法 應用WPS表格2017軟件匯總及統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1覆蓋回收率 截至2019年4月1日，發(fā)放問卷22份，回收22份，覆蓋率、回收率均為100%.

2.2機構(gòu)與設(shè)備 貴州省有5家醫(yī)療機構(gòu)開展了宮頸癌后裝治療，分布在貴陽市、遵義市和興義市；在運營后裝治療機5臺，百萬人口率擁有0.14；質(zhì)控(源強測量和源到位精度監(jiān)測)及輻射環(huán)境監(jiān)測設(shè)備在開展后裝治療的醫(yī)療機構(gòu)均配置齊全。見表1。

表1 截至2019年4月貴州省宮頸癌后裝治療機構(gòu)及在運營設(shè)備分布情況

2.3治療技術(shù) 腔內(nèi)治療、組織間插植、表面敷貼和內(nèi)外劑量融合同步照射等三維后裝治療技術(shù)在貴州省均有應用。

2.4物理技術(shù)質(zhì)控情況 依據(jù)《貴州省放射治療質(zhì)量控制標準及考核細則(試行)》[5]，后裝治療物理技術(shù)質(zhì)控指標全省合格率為97.88%。

2.5人力資源 全省沒有專職后裝醫(yī)師和物理師；后裝護士6名；后裝治療師的工作一般由后裝護士兼顧；全省無后裝治療專業(yè)組建制。

2.6宮頸癌后裝治療情況 2018年全省完成宮頸癌放射治療1631例，同期實施后裝治療804例，后裝治療比(接受后裝治療例數(shù)/同期宮頸癌放射治療總例數(shù))49.30%，見表2；開展后裝治療的省級三甲醫(yī)院后裝治療比87.80%；開展后裝治療的市州級三甲醫(yī)院后裝治療比59.80%；二者合并統(tǒng)計84.80%，見表2。

表2 2018年貴州省宮頸癌放射治療情況

表3 2018年貴州省開展后裝治療的醫(yī)療機構(gòu)宮頸癌后裝治療情況

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果顯示，(1)存在設(shè)備不足、區(qū)域分布不均的問題。截至2019年4月全省在運營后裝治療機5臺，百萬人口擁有率0.14，不僅低于2015年全國平均水平(0.32)[7]，還低于同屬西部廣西壯族自治區(qū)的2014年水平(0.33)[8]；全省9個市州中僅有3個具有開展宮頸癌后裝治療的設(shè)備條件?！秾m頸癌診療規(guī)范(2018版)》[9]要求：“除極少數(shù)早期宮頸癌只行后裝治療外，均需后裝及體外聯(lián)合照射”，而2018年貴州省后裝治療比為49.30%，對比“2018年貴州省開展后裝治療的醫(yī)療機構(gòu)后裝治療比84.80%”，二者存在顯著性差異(χ2=145.769，P<0.01)，提示有無后裝治療技術(shù)條件直接影響后裝治療比的高低。治療設(shè)備區(qū)域分布不均導致需異地就診，患者及其家屬生活成本提高部分宮頸癌患者直接選擇放棄后裝治療。(2)醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平參差不齊。開展后裝治療的省級三甲醫(yī)院宮頸癌放射治療病人后裝治療比87.80%與開展后裝治療的市州級三甲醫(yī)院宮頸癌放射治療病人后裝治療比59.80%對比，二者存在差異(χ2=50.139，P<0.01)，提示開展后裝治療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)其技術(shù)能力與后裝治療比有關(guān)聯(lián)。1家省級三甲醫(yī)院腔內(nèi)治療、組織間插植、表面敷貼和內(nèi)外劑量融合同步照射等后裝治療技術(shù)均有應用；2家省級三甲醫(yī)院開展了腔內(nèi)治療和組織間插植等后裝治療技術(shù)；2家市州級三甲醫(yī)院僅有腔內(nèi)治療技術(shù)能力。市州級三甲醫(yī)院有些宮頸癌患者因布施施源器困難或沒有合適的布施手段，除少部分轉(zhuǎn)診到省級三甲醫(yī)院外大部分放棄了后裝治療。(3)專職后裝治療專業(yè)隊伍缺失。貴州省迄今沒有1個后裝治療專業(yè)組建制，后裝醫(yī)師、物理師和治療師工作都是外照射同類相關(guān)人員兼顧，工作效率不高。(4)病人對治療信息獲取不全。2018年782例在未開展后裝治療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)接受放射治療的宮頸癌患者中，僅有84例轉(zhuǎn)診補充了后裝治療，占比11.00%。隨機抽調(diào)其中部分病歷，80%沒有查閱到主管醫(yī)師告知病人“需行后裝治療”的記錄。

解決目前貴州省宮頸癌后裝治療中存在問題的有效措施考慮如下。(1)政策引導。原貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年4月發(fā)布的《貴州省放射治療質(zhì)量控制管理辦法(試行)》[10]第13條對開展放射治療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)提出了設(shè)備配置的基本要求，但后裝治療機沒有列入其中，鑒于目前后裝治療在宮頸癌放射治療中地位日趨重要，應考慮把后裝治療機適時列入，加快后裝治療機配置步伐；修訂貴州省現(xiàn)行醫(yī)保和新農(nóng)合直補政策，重新審核醫(yī)保和新農(nóng)合宮頸癌放射治療定點醫(yī)院，取消既無后裝治療技術(shù)條件，也沒和有條件的單位簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議的“雙無”醫(yī)院的定點資格。(2)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)資源共享。醫(yī)聯(lián)體可推動有和無后裝治療技術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)之間建立密切合作，使現(xiàn)有資源得到充分利用，使之最大限度地滿足宮頸癌患者的治療需求。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開設(shè)后裝治療轉(zhuǎn)診綠色通道，協(xié)調(diào)醫(yī)保、新農(nóng)合與醫(yī)療管理相關(guān)政策，著力解決轉(zhuǎn)得出、接得住和好報銷3個關(guān)鍵問題。(3)充分發(fā)揮專業(yè)社團橋梁、紐帶作用。專業(yè)社團作為政府與醫(yī)療機構(gòu)之間溝通的橋梁和紐帶，是政府監(jiān)督的有力補充。專業(yè)社團不僅可以協(xié)助政府制定準入制度、執(zhí)業(yè)標準、相關(guān)法規(guī)及政策，還能借助專業(yè)性和權(quán)威性優(yōu)勢，開展規(guī)范化培訓，推動后裝治療同質(zhì)化發(fā)展，促進專業(yè)隊伍建設(shè)[11]。(4)建立有效的質(zhì)控指標體系。應用質(zhì)量環(huán)管理工具，建立有效的質(zhì)控指標體系，是保障宮頸癌后裝治療健康發(fā)展不可或缺的手段。在“質(zhì)控中心”2014年4月制定的《貴州省放射治療質(zhì)量控制標準及考核細則(試行)》[5]中，“人員部分”、“設(shè)備部分”和“臨床部分”對后裝治療均沒有提出質(zhì)控指標要求。依據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果，“質(zhì)控中心”邀請放射治療及醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)共計8名專家經(jīng)過2輪咨詢應用Delphi法最終確定：①在“人員部分”中加入“開展后裝治療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)至少有專職后裝醫(yī)師、物理師、護士和治療師各一名”的指標要求，主要針對專職后裝治療隊伍缺失的問題；②將“設(shè)備部分”中配置基本要求指標更改為“開展放射治療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)至少應具有1臺直線加速器，1臺后裝治療機(收治宮頸癌的)以及相應的定位設(shè)備”，主要針對后裝治療設(shè)備不足的問題；③為突出對宮頸癌病人知情權(quán)的關(guān)注，“臨床部分’增加了“在宮頸癌放射治療病歷中要有主管醫(yī)生和病人或其直系親屬簽字的《后裝治療知情書》”的質(zhì)控考核內(nèi)容。