王滿響 刁占帥

1 臨床資料

患者男性,63歲，納差、惡心、嘔吐3月于2009年2月4日住院。于1月前在外院查尿常規(guī)、腎功能正常，胃鏡提示霉菌性食管炎，2月前血肌酐144μmol/L，1月前血肌酐521μmol/L，入院20天前出現(xiàn)咳嗽伴痰中少量血絲，痰培養(yǎng)示白亮假絲酵母菌，考慮慢性腎功能不全擬予血液透析轉(zhuǎn)至我院。入院查體：BP120/70mmHg，神清，貧血貌，平臥位。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性減弱，舌干。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞少量干濕音。心界不大，心率88次/min，律齊未聞及雜音。腹凹陷，軟，肝脾不大，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫，四肢肌力略差，四肢感覺無異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC7.8×109/L，中性67%，淋巴19.9%，Hb61g/L，呈正細(xì)胞正色素性貧血，PLT423×109/L，血沉125mm/hr。尿常規(guī)尿蛋白+/-，紅細(xì)胞++，大便常規(guī)隱血陰性。生化示Alb：26g/L,Urea：24.6mmol/L，Scr：743μmol/L，Na+：126mmol/L,K+：4.67mmol/L，乙肝表面抗原、丙肝抗體、抗HIV抗體均陰性，24小時(shí)尿蛋白定量0.51g，IgG29.7g/L，補(bǔ)體正常，尿肌酐估測(cè)肌酐清除率5.78ml/min，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCA7.1(參考值0～1)，MPO陽性，抗核抗體陰性，骨盆平片未見明顯骨性病變，腎臟超聲示：雙腎未見明顯異常。胸部CT示雙下肺感染征象、肺間質(zhì)病變。臨床診斷為MPA，急性腎功能衰竭。患者一般情況差未能允許腎活檢。甲基強(qiáng)的松龍500mg qd×3d，同時(shí)予保護(hù)胃黏膜，阿奇霉素+阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，氟康唑抗真菌治療，并給予無肝素血液透析兩次，予3d后改為強(qiáng)的松60mg×qd應(yīng)用，繼續(xù)抗感染、抗真菌，1周后復(fù)查腎功能血肌酐450μmol/L，未再血透，血常規(guī)示血紅蛋白66g/L,尿量每日1000～2000ml，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲佳。2周后復(fù)查血肌酐296μmol/L，3周后復(fù)查血肌酐250μmol/L，血紅蛋白71g/L，無不適主訴，咳嗽少量白粘痰，無咯血，飲食睡眠好，于2009年03月1日出院。出院后門診定期隨診，強(qiáng)的松2月后減量，每2周減量5mg，同時(shí)予環(huán)磷酰胺0.4g，1次/周×4周，減量至1.0g，1次/月，現(xiàn)隨診4月腎功能血肌酐在250μmol/L左右，血紅蛋白95g/L,一般情況好。

2 討論

顯微鏡下多血管炎(microscop ic polyangiitis, MPA)又稱為顯微鏡下多動(dòng)脈炎，最初被認(rèn)為是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(Polyateritisnodosa, PAN)的一種特殊亞型2顯微鏡下型，1994年美國Chapel Hill系統(tǒng)血管炎命名會(huì)議，重新命名和定義了MPA與PAN,將兩者分開[1]。MPA發(fā)病率約十萬分之一，男性多見,男女比例約2∶1，多在50～60歲左右發(fā)病，我國的確切發(fā)病率尚不清楚[2]。王利等報(bào)道13例MPA，其中發(fā)熱12例，13例均有腎臟受累；9例有肺臟受累表現(xiàn)；6例累及消化系統(tǒng)；體重減輕8例；皮疹5例；聽力下降4例；周圍神經(jīng)炎4例[3]。腎臟是最常見的受累部位，呈節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，常伴新月體形成，血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性為共同特點(diǎn)。C-ANCA(+)多見于WG，P-ANCA(+)多見于MPA及特發(fā)性壞死性腎炎。兩者均(+)多見于腎及肺的小血管炎同時(shí)存在者。

ANCA相關(guān)性小血管炎是西方國家最常見的自身免疫性疾病之一[4-5]。隨著ANCA血清學(xué)檢查和腎穿刺活檢術(shù)在臨床的推廣，近年來國內(nèi)有關(guān)ANCA相關(guān)性小血管炎的報(bào)道逐漸增多[6-7]，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腎小球腎炎，蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓，數(shù)周甚至數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)少尿或無尿，急性腎功能衰竭?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、消瘦、納差等全身癥狀，以及肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、腹痛、單神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜病變、肌肉和睪丸疼痛等腎外表現(xiàn)。本例患者以腎功能不全為主要表現(xiàn)，院外未進(jìn)一步明確診斷誤診為慢性腎炎，腎功能不全，而延誤治療。因此，臨床遇腎功不全的患者要想到本病可能，以免漏診。

本病的診斷除依據(jù)臨床癥狀，要依據(jù)腎損和血清ANCA。免疫熒光分布形式為核周型(p-ANCA)，主要為抗白細(xì)胞髓過氧化物酶抗體(anti-MPO)陽性，70%～90%MPA患者ANCA陽性，多為MPO ANCA(P2ANCA),但PR32ANCA(C2ANCA)亦不少見[7]。

本病臨床表現(xiàn)多種多樣, 由于病情輕重不一, 波及部位不一,故臨床常易誤診。在遇到不明原因發(fā)熱、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、全身多系統(tǒng)受累的患者均應(yīng)考慮本病。必要時(shí)可借助ANCA檢查、造影、活檢來協(xié)助診斷。MPA引起的新月體腎小球腎炎診斷一旦確定,治療應(yīng)分秒必爭(zhēng)。臨床多采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊、細(xì)胞毒藥(主要指環(huán)磷酰胺)、抗凝(肝素)、溶栓(尿激酶)、抗血小板粘附(潘生丁)聯(lián)合應(yīng)用, 并輔以血漿置換療法。

隨著早期診斷的提高, 目前單用激素治療5年生存率為53%,合用細(xì)胞毒藥為80%。近年來亦有報(bào)道應(yīng)用特異性單克隆抗體(CD4+陽性抗體)或環(huán)孢霉素A(CsA)及靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療MPA,并取得了一定的療效。

該例提示我們,(1)對(duì)于以消瘦、納差、惡心、嘔吐、咯血、乏力和腎功能進(jìn)行性下降和貧血為表現(xiàn)的老年患者，不僅考慮消化道疾病，肺部感染，應(yīng)懷疑MPA的診斷。(2)對(duì)于不明原因的急性腎衰竭伴肺間質(zhì)病變應(yīng)進(jìn)行ANCA檢查。(3)ANCA陽性高度提示血管炎的診斷。(4)MPA引起急性腎衰竭積極應(yīng)用大劑量激素沖擊加環(huán)磷酰胺治療可提高預(yù)后。

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