王元軍 倪寧

我院2003年4月～2007年4月對(duì)脾破裂所致急性失血應(yīng)用非洗凈式回收自體輸血治療47例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組47例中，男性27例，女性20例；年齡19～61歲，平均34.7歲。受傷距離手術(shù)時(shí)間最短3h，最長(zhǎng)28h，平均11.5h。有失血性休克一項(xiàng)以上癥狀或體征者31例，估計(jì)失血量最大4000ml，最小1500ml。入院后急診首查Hb≤70g/L者21例，經(jīng)輸液擴(kuò)容，術(shù)前Hb≤70g/L者40例。閉合性腹部損傷45例，開放性腹部損傷2例。

1.2 術(shù)前處理

病人一經(jīng)入院，即建有效靜脈通路，常規(guī)配血、備血，做術(shù)前準(zhǔn)備并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb。當(dāng)Hb＜70g/L或Hb在70～100g/L，病人合并心臟、呼吸系統(tǒng)疾病、原發(fā)性貧血，估計(jì)可能失代償者或血氧飽和度＜85%，配輸紅細(xì)胞懸液1～2個(gè)單位[1]。Hb＞100g/L，不輸血制劑。

1.3 回收輸血方法

本組均常規(guī)開腹，收集腹腔內(nèi)不凝血。操作中嚴(yán)禁手指及其他器械入腹。用回收小碗先行收集盆腔、下腹、結(jié)腸旁溝等處積血，最后回收脾周圍積血。注意不要觸動(dòng)脾周圍凝血塊，將回收血與枸櫞酸鈉按100ml:250mg輕輕搖晃混勻，用6層生理鹽水浸濕紗布過濾后，入貯血瓶。迅速入腹探查證實(shí)無(wú)膽道、胃腸道等污染性損傷，始可回輸自體血。術(shù)中根據(jù)病人出血量、回收回輸血量，在補(bǔ)足有效循環(huán)量的前提下，測(cè)Hb、血氧飽和度等，決定是否輸入紅細(xì)胞懸液。術(shù)后按非急性失血情況處理。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、Hb、血小板、凝血因子等，再?zèng)Q定是否輸入血液制劑。

1.4 手術(shù)方法

本組行脾切除手術(shù)43例，保脾手術(shù)4例。

2 結(jié)果

本組回收回輸自體血量最多者2900ml，最少350ml，平均870ml。其中，未輸異體血者12例，占本組病例的25.5%；回輸自體血后需輸異體血35例。單輸紅細(xì)胞懸液者29例，最大用量8個(gè)單位，最少2個(gè)單位，平均3.4個(gè)單位。術(shù)中回輸自體血和紅細(xì)胞懸液術(shù)后未再輸血11例，占本組病例的23%。術(shù)后需輸紅細(xì)胞懸液者24例，其中6例加輸血漿，血漿最多用量400ml。

本組住院時(shí)間7～21d。除1例因脾蒂結(jié)扎線脫落致再次失血性休克死亡(尸檢證實(shí))外，余者均痊愈出院。痊愈病例未發(fā)生腎功能衰竭、出血、出凝血異常、DIC等與輸血有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

輸血是搶救真性脾破裂所致急性失血病人的重要手段之一。目前，不少文獻(xiàn)資料都是在不考慮自體輸血的情況下以Hb值估計(jì)失血量來(lái)確定輸多少血，多未考慮搶救過程中大量輸液對(duì)Hb的影響，從而使估計(jì)失血量產(chǎn)生較大誤差。我們體會(huì)，應(yīng)將輸血治療分成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3階段進(jìn)行。

術(shù)前因大量補(bǔ)液和持續(xù)出血，Hb濃度快速下降，可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能紊亂。同時(shí)，因單位體積內(nèi)Hb減少會(huì)導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)重要器官供氧能力降低，故術(shù)前應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb。一旦病人Hb＜70g/L；或Hb在70～100g/L，但合并有其他病理因素，估計(jì)組織供養(yǎng)可能失代償；或血氧飽和度＜85%，術(shù)前應(yīng)輸入1～2單位紅細(xì)胞懸液，以保證麻醉和手術(shù)安全。

術(shù)中要特別注意回收血的部位，千萬(wàn)不要觸動(dòng)破損脾臟周圍凝血塊，防止因大量活動(dòng)性出血緊急止血而造成血污染，影響回收。本組有9例因打開腹腔后發(fā)現(xiàn)破損脾臟有猛烈出血，或在回收腹腔積血的過程中觸動(dòng)脾臟周圍凝血塊而繼發(fā)猛烈出血，須處理脾臟止血致腹腔內(nèi)積血污染而導(dǎo)致回收不足。術(shù)中需輸入紅細(xì)胞懸液。

回收式自體輸血，分洗凈式回收和非洗凈式回收。非洗凈式回收自體輸血，常用回收血100ml＋2.5%枸櫞酸鈉10ml，過濾回輸。枸櫞酸鈉的成人中毒劑量為15g。但短時(shí)間大劑量快速輸入時(shí)，枸櫞酸會(huì)與血中的鈣形成可溶、難分解的枸櫞酸鈣，并隨尿液排出體外，使血中的Ca呈不可逆性丟失，凝血功能發(fā)生改變。另外，大量快速輸入枸櫞酸鈉還可引起代謝性堿中毒。陳紹禮[2]報(bào)道，傷后3h內(nèi)如有繼續(xù)出血，宜加抗凝劑；若超過3h可少加或不加抗凝劑。本組回輸自體血的同時(shí)，加用10%葡萄糖酸鈣，病人未發(fā)生手足抽搐、室顫、出血等情況。

腹腔內(nèi)積血因受膈肌、胃腸運(yùn)動(dòng)影響，有去纖維蛋白作用。病人受傷時(shí)間越長(zhǎng)，其作用越大；出血量越大或速度越快，作用越小。我們體會(huì)，對(duì)受傷時(shí)間較長(zhǎng)、回收血量較少的病人可不加抗凝劑；對(duì)受傷時(shí)間較短、腹腔內(nèi)凝血塊較少的者，無(wú)論回輸血量大小，均應(yīng)足量加入抗凝劑，并補(bǔ)充鈣；對(duì)回輸血量大、受傷時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)者，可酌情減少抗凝劑用量。

病人術(shù)中回輸自體血后，是否再輸紅細(xì)胞懸液，應(yīng)視其出血量、回輸血量、Hb及血氧飽和度而定。術(shù)后病人已處于非急性失血狀態(tài)，血容量及成分相對(duì)穩(wěn)定。這時(shí)測(cè)Hb、血小板、PT和APTT等能較為準(zhǔn)確的計(jì)算還需輸血的成分和量。只要一般病人Hb＞70g/L，有心、肺疾病或高齡者Hb＞80g/L，血小板＞50×109/L，PT和APTT小于正常1.5倍，能維持、保證組織供氧，預(yù)防凝血功能障礙即可。

有人將合并胃腸道、膽道破裂或開放性腹部損傷超過4h的腹腔內(nèi)積血列為回收禁忌[3]。陶勇等[4]報(bào)道開放性腹部損傷29例，受傷距回輸自體血時(shí)間最長(zhǎng)28h，并有2例合并腸破裂。術(shù)中用非洗凈式回收回輸腹腔內(nèi)積血，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，病人痊愈出院。本組有2例為腹部刀刺傷致脾體、脾下極切割傷，受傷距手術(shù)時(shí)間分別為2h和7h。行脾修補(bǔ)術(shù)，分別回輸自體血600ml和900ml。術(shù)后應(yīng)用抗生素，痊愈出院。我們認(rèn)為，對(duì)污染血液或開放性腹部損傷時(shí)間太長(zhǎng)者，用非洗凈式回收自體輸血，風(fēng)險(xiǎn)太大。除非救命，為安全和避免醫(yī)療糾紛起見，最好不輸。

近幾年，我國(guó)大型醫(yī)院已陸續(xù)開展洗凈式回收自體輸血。但在邊遠(yuǎn)地區(qū)、戰(zhàn)場(chǎng)急救及血液回收機(jī)尚未普及的條件下，用非洗凈式回收自體輸血搶救急性出血病人，仍不失為一有效手段。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范(附件3)[M].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,2000.

[2]陳紹禮.腹部創(chuàng)傷術(shù)中自體血回輸中的幾個(gè)問題[J].中國(guó)臨床衛(wèi)生,2004,32(4):26-27.

[3]陳芳祥.回收式自體血回輸技術(shù)及其在手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):111-113.

[4]陶勇,于京祥.腹部創(chuàng)傷自體血回輸230例[J].云南醫(yī)藥,2005,26(4):373-374.