尚妍 李燕 張荔

褥瘡是因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血，營(yíng)養(yǎng)不良，以致局部組織失去正常機(jī)能而形成的潰爛和組織壞死[1]。一旦發(fā)生褥瘡，不僅影響病情，還給病人增加痛苦，嚴(yán)重威脅著病人的健康及生命。因此，在護(hù)理工作中，特別是腫瘤晚期病人，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，杜絕褥瘡及其他并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將一例腫瘤晚期患者褥瘡的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者張某，女性，52歲，身高158cm，體重59kg，左乳癌術(shù)后，肝、肺、頭顱轉(zhuǎn)移。

2005年2月行左乳腺癌根治術(shù)，2005年6月CT檢查示肺轉(zhuǎn)移，2005年7月CT檢查示肝轉(zhuǎn)移，2006年2月CT檢查示頭顱轉(zhuǎn)移。于2006年4月24日輪椅入院。4月28日骨掃描及胸CT檢查示頸、胸椎轉(zhuǎn)移，6月1日合并脊髓壓迫癥。護(hù)理查體：患者神志清楚，周身皮膚完好，腰椎以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、反射消失、大小便失禁?；颊咭蝾i、胸椎骨轉(zhuǎn)移，腰背部活動(dòng)后疼痛，不能配合翻身，與家屬共同勸導(dǎo)患者無(wú)效。入院時(shí)患者食欲差，每日3餐，每餐2兩，進(jìn)普食。自6月1日起患者每日1～2餐，每餐1～2兩，進(jìn)流食。住院期間患者持續(xù)呈貧血、低蛋白血癥狀態(tài)，白蛋白波動(dòng)在23.6～27.7g/L，血色素波動(dòng)在59～103g/L。

2 壓瘡及護(hù)理日志

6月8日患者骶尾部可見(jiàn)一4cm×4cm的Ⅱ度壓瘡，色暗紅，無(wú)破潰，給予潰瘍貼外用，與家屬共同做患者工作，并與醫(yī)生協(xié)商予患者止痛貼外用；患者因懼怕腰背部疼痛，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)臥，不能很好配合翻身。

6月12日查體骶尾部見(jiàn)一10cm×7cm×2cm的Ⅳ度褥瘡，中央呈黑色結(jié)痂，遵醫(yī)囑給予靜脈抗感染及止痛治療。每日予慶大霉素鹽水清創(chuàng)，藻酸鹽、清創(chuàng)膠及滲液吸收貼換藥。再次與家屬共同為患者進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育，講明壓瘡發(fā)生的原因和翻身的意義，并提前予止痛針肌注，患者可適當(dāng)配合翻身。

6月19日滲液減少，創(chuàng)面8cm×6cm×1.5cm。

6月26日創(chuàng)面干燥，周邊可見(jiàn)鮮紅色肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面8cm×6cm×1cm。

7月3日創(chuàng)面干燥，創(chuàng)面6cm×5cm×1cm。

7月7日骶尾部創(chuàng)面左側(cè)發(fā)現(xiàn)一深4cm的竇道，并有膿性分泌物，予清創(chuàng)換藥處理，創(chuàng)面8cm×6cm×3cm，同時(shí)遵醫(yī)囑慶大霉素鹽水清創(chuàng)換藥2次/d，給予自備抗炎褥瘡專用消毒液換藥。7月10日創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)面范圍增至7.5cm×10cm×4cm，竇道深4cm，可見(jiàn)黑色、黃色壞死組織。請(qǐng)壓瘡護(hù)士會(huì)診，囑慶大霉素鹽水清創(chuàng)換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、清創(chuàng)膠、銀敷料及棉墊。

7月11日清創(chuàng)換藥時(shí)創(chuàng)面上側(cè)發(fā)現(xiàn)一3cm竇道。

7月17日創(chuàng)面滲液較明顯，創(chuàng)面10cm×11cm×4cm，色鮮紅，左側(cè)竇道深2cm，上側(cè)竇道深3cm，繼續(xù)清創(chuàng)換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、清創(chuàng)膠、銀敷料及棉墊。

7月24日滲液較前減少，創(chuàng)面11cm×11cm×3.5cm，色鮮紅，左側(cè)竇道深1.5cm，上側(cè)竇道深2cm，可見(jiàn)暴露尾骨和筋膜組織。換藥2次/d，敷料：藻酸鹽、潰瘍糊及棉墊。

7月31日創(chuàng)面10cm×10cm×3.5cm，左側(cè)竇道深1cm，上側(cè)竇道深1.5cm，可見(jiàn)暴露尾骨和筋膜組織，壓瘡護(hù)士指導(dǎo)用諾塞林鹽水濕療傷口，敷料外敷。

8月7日創(chuàng)面10cm×8cm×3cm，左側(cè)竇道深0.8cm，上側(cè)竇道深1.5cm，換藥同前，創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好。

8月14日創(chuàng)面10cm×7cm×3cm，左側(cè)竇道深0.8cm，上側(cè)竇道深1cm，可見(jiàn)暴露尾骨和筋膜組織，肉芽組織生長(zhǎng)迅速。為進(jìn)一步治療于當(dāng)日轉(zhuǎn)入外院。

3 護(hù)理難點(diǎn)

3.1 患者全身多處轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫癥，下肢截癱；大小便失禁，持續(xù)背部疼痛等，不能配合翻身，給護(hù)理工作帶來(lái)重重困難。

3.2 患者為晚期腫瘤惡液質(zhì)，且壓瘡創(chuàng)面滲液多，故丟失蛋白質(zhì)多，呈低蛋白血癥，影響了組織愈合；患者營(yíng)養(yǎng)不良，至抵抗力下降，加重了局部感染機(jī)會(huì)。

3.3 患者為晚期腫瘤病人，病程長(zhǎng)，情緒波動(dòng)大，加之突然喪失活動(dòng)能力，對(duì)治療缺乏信心，經(jīng)常表現(xiàn)出痛苦、絕望，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 當(dāng)一個(gè)人喪失活動(dòng)能力，日常生活必須由護(hù)士及家屬幫助才能進(jìn)行時(shí)，會(huì)改變個(gè)體對(duì)自我身體形象的概念，因此極大的傷害了患者的自尊心[2]；同時(shí)由于對(duì)自己身體狀況和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的擔(dān)憂，也會(huì)給患者帶來(lái)極大的心理壓力。為此，我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中根據(jù)患者的性格特點(diǎn)，細(xì)心觀察，耐心解釋，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)和需求；交談時(shí)，選擇合適的溝通方式，并充分發(fā)揮肢體語(yǔ)言的作用，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)；為患者布置溫馨病房，張貼、懸掛患者喜歡的字畫、掛件，播放患者喜歡的音樂(lè)、故事，讓家屬與患者共同回憶過(guò)去的快樂(lè)事情，同時(shí)，做好社會(huì)支持系統(tǒng)的工作，使家屬在情感上給予關(guān)懷，精神上給予支持，生活上給予照顧，使患者感到了親人的溫暖和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，患者心情好轉(zhuǎn)，也能逐漸配合治療和護(hù)理。我們深知：真心的微笑是開(kāi)啟良好護(hù)患溝通的萬(wàn)能鑰匙。不管是心情好與壞，身體累與乏，只要我們進(jìn)入病房，一切與工作無(wú)關(guān)的事情都會(huì)拋到腦后，以飽滿的熱情投入到護(hù)理工作中。

4.2 整體護(hù)理 充分發(fā)揮整體護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，為患者提供全身心的、連續(xù)性的服務(wù)。由主管護(hù)士主要負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)和壓瘡護(hù)士指導(dǎo)，班班認(rèn)真交接病情、治療、皮膚、管路，特別是患者的心理動(dòng)態(tài)，使接班護(hù)士工作目標(biāo)明確，并且，我們廣泛查閱資料，積極采納新的更有效更適合患者的褥瘡治療方法，從而使我們的護(hù)理工作得到了患者及家屬的一致好評(píng)。

4.3 換藥護(hù)理 加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通；嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)創(chuàng)面情況及時(shí)與壓瘡護(hù)士取得聯(lián)系，以得到及時(shí)的指導(dǎo)；每日動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀況，重點(diǎn)收集患者的皮膚、排泄、營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面分泌物及肉芽生長(zhǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整局部和全身護(hù)理計(jì)劃。

4.4 尿便管理 患者大小便失禁，增加了護(hù)理的難度。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿會(huì)引起尿路感染，為此，每日清潔尿道口2次并膀胱沖洗；大便失禁不及時(shí)處理會(huì)造成局部皮膚的破潰感染，保持肛周皮膚的清潔、干燥就顯得尤為重要；同時(shí)注意保持衣服、床單、被褥清潔、柔軟、平整、干燥，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

4.5 飲食護(hù)理 機(jī)體受損傷后，蛋白質(zhì)分解增加，儲(chǔ)備減少[3]，營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合，降低免疫力，因此要保證蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。每日指導(dǎo)患者和家屬制定合理的膳食計(jì)劃，以患者可接受為標(biāo)準(zhǔn)，注意飲食色、香、味的搭配。同時(shí)配合醫(yī)生，通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)患者自身抵抗力。

4.6 體位與護(hù)理用具的使用 經(jīng)常變換體位，每3h翻身1次，必要時(shí)隨時(shí)翻身，在變動(dòng)體位時(shí)檢查皮膚受壓情況，體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處、骨隆突處和易受壓部位墊軟枕或海綿墊。

4.7 病室 將患者安置在單人間，嚴(yán)格限制探視陪住人員，減少人員走動(dòng)，桌面、椅面用0.5%清洗消毒劑擦拭，地面用0.1%清洗消毒劑擦拭，病室紫外線照射消毒3次/d。

4.8 社會(huì)支持系統(tǒng) 及時(shí)向家屬介紹壓瘡進(jìn)展及護(hù)理措施情況，并向家屬講解如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理的重要性，如何為患者提供合理的膳食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更要使家屬明白親人的關(guān)心與體貼不僅能給患者提供身體護(hù)理，更重要的是給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)親戚朋友探望，減少患者孤獨(dú)感，增加患者與病魔斗爭(zhēng)的信心。

5 討論

以往普遍認(rèn)為干爽清潔有利于傷口的愈合。自20世紀(jì)60年代初，Winter首先提出了濕潤(rùn)環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合的新觀點(diǎn)[4]。科學(xué)家經(jīng)過(guò)三四十年的研究發(fā)現(xiàn)，上皮細(xì)胞無(wú)法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需花時(shí)間向痂皮下的濕潤(rùn)床游移，上皮細(xì)胞必須在濕潤(rùn)的環(huán)境下才能快速的增長(zhǎng)，促使傷口加速愈合。此次通過(guò)將濕性護(hù)理應(yīng)用臨床治療效果較好，且方法簡(jiǎn)便，護(hù)理人員易掌握和操作，減少了換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦。

[1]白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:207.

[2]沈亞紅,沈國(guó)芬.一例低位截癱患者并發(fā)巨大褥瘡的護(hù)理體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(20):2747.

[3]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:348-349.

[4]Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young doumestic pig[J].Nature,1962,193(12):293.