李孟振 陳長平 于洪光 王世俊 張家富

股骨頭壞死是骨科常見多發(fā)、難治性疾病，多發(fā)生于30～50歲中青年人群，由于該病的病因，發(fā)病機制不明給臨床治療帶來極大困難。股骨頭壞死是指各種原因?qū)е碌墓晒穷^軟骨下骨局部供血不足，以骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞壞死為特征的疾病。壞死發(fā)生后機體啟動修復(fù)反應(yīng)，在破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織的同時新的骨組織也開始生成。在修復(fù)過程中，破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織后骨小梁力學(xué)性能下降，在應(yīng)力作用下發(fā)生疲勞骨折，累積性骨折最終導(dǎo)致股骨頭塌陷，進而繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。

1 早期診斷

股骨頭壞死的治療效果與疾病病程密切相關(guān)，如果在骨壞死的早期小面積壞死時能夠及時明確診斷并采取積極的治療措施，效果通常要優(yōu)于晚期大面積壞死。高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線片和MR檢查是早期診斷股骨頭壞死最常用的方法。X線上早期也可能僅表現(xiàn)為股骨頭頸部骨密度降低，而最常見的X線片表現(xiàn)是位于股骨頭前上方軟骨下骨透亮線和(或)硬化。通常這些表現(xiàn)在發(fā)病3個月后出現(xiàn)，60%的病例通過高質(zhì)量的X線片可發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)不能完全確定或一側(cè)已明確需要判斷對側(cè)是否同時存在骨壞死時，可選擇MR檢查。MR檢查對早期發(fā)現(xiàn)、診斷股骨頭壞死靈敏度特異性可達99%，同時MR檢查可以計算出壞死面積大小及比例。MR異常表現(xiàn)要早于X線片3～4周，而CT檢查對早期診斷股骨頭壞死作用有限，僅在臨床懷疑有股骨頭塌陷而X線無法確定時，可行CT檢查明確是否發(fā)生塌陷。核素骨掃描由于其靈敏度和特異度均較差，因此對早期診斷股骨頭壞死價值不如MR檢查[1]。

2 股骨頭壞死的分期

對疾病分期的目的是指導(dǎo)臨床治療和判斷疾病預(yù)后，股骨頭壞死治療方法的選擇很大程度上取決于一個有效的骨壞死分期體系。此體系能夠合理地指導(dǎo)臨床治療、臨床隨訪、判斷預(yù)后以及各種治療方法間的橫向?qū)Ρ?，最終幫助醫(yī)生針對不同分期向患者提出合理有效治療方案。目前，國內(nèi)外對該病的分期方法有多種，常用的有Ficat-Arlet法、Marcus分期、Arco分期等。

3 股骨頭壞死的治療

股骨頭壞死一旦明確診斷，如果不采取積極有效的治療措施，病情進展將會發(fā)生股骨頭塌陷。治療方法有保頭治療、非保頭治療。

3.1 保頭治療

3.1.1 限制負(fù)重 因股骨頭壞死致骨力學(xué)強度下降，減少患髖負(fù)重，雖然不能單純依靠限制負(fù)重來治愈股骨頭壞死，但作為一種輔助手段結(jié)合其他治療也是必要的，以期在骨壞死修復(fù)期避免股骨頭塌陷。

3.1.2 藥物治療 股骨頭壞死其中一機制是脂肪栓塞。脂肪細(xì)胞增生肥大，靜脈血栓形成，骨內(nèi)壓增高，成骨能力減弱及破骨增強，被認(rèn)為是股骨頭壞死發(fā)生、發(fā)展的因素。基于這些觀點，降脂藥、抗凝藥、血管擴張劑及二磷酸鹽被應(yīng)用于股骨頭壞死的治療。但何時開始應(yīng)用，應(yīng)用時間劑量，是單獨應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用，目前仍沒有系統(tǒng)性研究。這些藥物包括洛伐他汀、羥甲雄烷吡唑、伊洛前列素、伊諾肝素、阿侖瞵酸鹽、中藥制劑等。

3.1.3 生物物理療法 包括脈沖電磁場、體外沖擊波、高壓氧治療。

脈沖電磁場：有控制局部炎癥和促進組織修復(fù)的作用，脈沖電磁場的短期作用在于可以使軟骨免遭炎癥的分解代謝，其長期作用可以促進骨再生，繼而防止骨小梁和軟骨下方塌陷。

體外沖擊波：是指治療儀產(chǎn)生高能震蕩波經(jīng)特殊介質(zhì)將壓力和能量集中在壞死組織，造成組織微損傷、血腫。靶細(xì)胞產(chǎn)生活性自由基、聚集于骨軟組織，使缺血、缺氧組織恢復(fù)血液供應(yīng)，促進組織修復(fù)。

高壓氧治療：高壓氧能夠增加肺泡氧分壓，提高血氧張力增加氧含量，能夠增強血氧彌散作用。繼而促進血管新生、創(chuàng)傷修復(fù)和骨組織再生。高壓可使機體內(nèi)的栓塞氣泡因加壓而縮小，以重新溶解于血液，且吸入高壓氧等中性氣體取代置換。因而高壓氧是潛水減壓病和其他原因造成的機體栓塞性疾病所致骨壞死的有效治療方法。

3.1.4 單純髓心減壓 目前用于治療早期股骨頭壞死最常用方法，它可以降低股骨頭內(nèi)增高的骨內(nèi)壓以減輕癥狀。短期效果為增加股骨頭血流，減輕疼痛，且通過鉆孔通道的血管長入，促使骨壞死區(qū)新生骨的爬行替代，適用于Ⅰ、Ⅱ期早期股骨頭壞死的病例。

3.1.5 髓芯減壓 髓芯減壓結(jié)合游離骨塊(自體或異體)打壓植骨及吻合血管的骨移植等骨誘導(dǎo)材料植入。

骨移植被應(yīng)用于股骨頭壞死的治療，以期提供股骨頭結(jié)構(gòu)性支持，防止股骨頭在修復(fù)期出現(xiàn)塌陷。其中血管化骨移植期望賴以自身的血供系統(tǒng)，使移植骨塊一開始就成為活骨，加強壞死區(qū)骨的血供，改善病灶內(nèi)的血液循環(huán)，為骨修復(fù)與重建創(chuàng)造必要的條件。包括游離帶血管蒂的骨移植、血管化髂骨移植及游離帶血管的腓骨移植。

游離帶血管蒂的腓骨移植被證明是成功的，但是如此大的手術(shù)也存在較多的并發(fā)癥。主要針對有癥狀的股骨頭壞死患者，年齡小于50歲，不伴有頭塌陷。而對于頭已有塌陷的患者是否適用仍有爭議。帶血管蒂的髂骨移植在骨壞死早期也獲得了滿意的效果，建議應(yīng)用于股骨頭壞死的Ⅱ期、Ⅲ期的早期[2]。

3.1.6 髓芯減壓植骨+鉭棒植入 多孔的股骨頭壞死重建鉭棒具有可靠和快速骨生長及降低應(yīng)力遮擋的特點，并具有良好的生物相容性。人體骨組織能很好的長入金屬鉭棒的空隙中，使人體骨骼和金屬鉭棒渾然一體，故稱為金屬骨小梁。它作為結(jié)構(gòu)性材料，對于將要塌陷的股骨頭具有很好的支撐作用，延緩股骨頭塌陷，推遲髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間，又可避免帶血管的骨移植所帶來的病損，適用于受累范圍小于30%的Ⅰ、Ⅱ期患者。

3.1.7 截骨術(shù) 截骨術(shù)被用于將負(fù)重區(qū)骨壞死病損部位轉(zhuǎn)至非負(fù)重區(qū)，代之以有正常骨結(jié)構(gòu)支撐的關(guān)節(jié)軟骨承載負(fù)荷。除生物力學(xué)的因素之外截骨術(shù)還有降低髓內(nèi)壓的作用。截骨主要有經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨和轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨兩種，但截骨術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷較大和股骨頭發(fā)生二次塌陷概率高的缺點。目前，截骨術(shù)沒有被廣泛接受為治療股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)方式，其原因是其預(yù)后的不確定性，以及失敗后給人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來困難。

3.2 非保頭手術(shù)治療股骨頭壞死

3.2.1 股骨頭表現(xiàn)置換術(shù) 股骨頭表現(xiàn)置換術(shù)，被認(rèn)為是近年來治療年輕患者股骨頭壞死塌陷保留骨量最大的過渡性手術(shù)方法。適應(yīng)癥主要有：(1)FicatⅢ、Ⅳ期；(2)年輕患者年齡通常小于50歲；(3)股骨近端畸形不適合標(biāo)準(zhǔn)股骨干假體者；(4)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力不足4級；(5)局部或全身活動性感染；(6)全身情況差不能耐受手術(shù)。其優(yōu)點是脫位率較低，骨量得以最大保留，一旦失敗改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)非常容易；缺點是術(shù)后髖臼軟骨磨損而引起腹股溝疼痛，如假體放置在內(nèi)翻位極易發(fā)生股骨頸骨折等。

3.2.2 金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 被認(rèn)為是一種替代傳統(tǒng)THR的過渡性手術(shù)，近10年來也愈來愈受到骨科醫(yī)生的廣泛青睞。適應(yīng)癥：年輕、活動量大、單髖關(guān)節(jié)患病者，有良好的股骨近端骨量，形態(tài)和腎功能正常的FicatⅢ、Ⅳ期。優(yōu)點是保存了較多的股骨骨量，術(shù)后脫位率低，關(guān)節(jié)活動度大，更加接近正常的步態(tài)，容易翻修；解決了單純股骨頭表面置換引起的髖臼軟骨磨損及術(shù)后腹股溝疼痛。缺點是手術(shù)操作難度較大，可能導(dǎo)致股骨頸骨折，血液中金屬離子濃度超標(biāo)可能致敏以及致腫瘤。禁忌癥為(1)金屬過敏者；(2)腎功能不全；(3)雙下肢不等長超過2cm；(4)股骨頭嚴(yán)重塌陷變形者；(5)大的囊性變患者(直徑＞1cm)。

3.2.3 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括單極人工股骨頭置換術(shù)和雙極人工股骨頭置換術(shù)。單級人工股骨頭置換因臨床療效差，現(xiàn)多已廢棄；雙極人工股骨頭置換近期療效滿意。適應(yīng)癥為髖臼軟骨完整的FicatⅢ、Ⅳ期患者。禁忌癥為(1)局部或全身活動性感染；(2)神經(jīng)性疾?。?3)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力不足4級；(4)全身情況差不能耐受手術(shù)。優(yōu)點是手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低。缺點是術(shù)后髖臼軟骨磨損引起腹股溝痛。

目前雖然該手術(shù)用于治療股骨頭壞死的報道不太多，但由于雙極人工股骨頭置換具有以上優(yōu)點對于高齡、活動量不大的患者仍然是一個好的選擇。

3.2.4 全髖關(guān)節(jié)置換 股骨頭壞死一旦到晚期發(fā)生股骨頭塌陷，全髖置換就成為緩解疼痛、重建關(guān)節(jié)功能最佳的治療方法。適應(yīng)癥為(1)繼發(fā)晚期骨關(guān)節(jié)??；(2)髖臼病變合并股骨頭塌陷；(3)FicatⅣ期老年患者。禁忌癥同半髖關(guān)節(jié)置換。其優(yōu)點是能有效緩解晚期股骨頭壞死患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)日?；顒?。缺點是圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。年輕患者的手術(shù)效果不如骨關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)效果，一旦手術(shù)失敗關(guān)節(jié)翻修較困難，且翻修關(guān)節(jié)的手術(shù)效果遠不如初次全髖關(guān)節(jié)置換。

3.2.5 無柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 無柄人工髖關(guān)節(jié)于2002年用于臨床，被認(rèn)為是治療青壯年晚期股骨頭壞死的一種有效方法，但該手術(shù)在臨床上的應(yīng)用時間相對較短，病例數(shù)量及隨訪時間均有限，其長期療效有待于進一步研究[3]。

[1]裴福興.加強基礎(chǔ)與臨床研究,努力提高我國股骨頭壞死總體診治水平[J].中華骨科雜志,2010,30(1):3-5.

[2]郭萬首,李子榮.股骨頭壞死的保存自身關(guān)節(jié)治療[J].中華骨科雜志,2010,30(1):19-22.

[3]李康華.非保守手術(shù)治療股骨頭壞死[J].中華骨科雜志,2010,30(1):15-17.