李玉芳 李玉榮

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，中國(guó)已成為全球糖尿病的第三大國(guó)[1]，我國(guó)成人糖尿病的患病率達(dá)10.5%，患病人數(shù)近7000萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全球與糖尿病相關(guān)的死亡人數(shù)將達(dá)到400萬(wàn)，占成人死亡人口總數(shù)的6.8%。對(duì)于印度、中國(guó)、美國(guó)及俄羅斯這樣的糖尿病大國(guó)，糖尿病相關(guān)的死亡人數(shù)將更多[2]。糖尿病已成為繼心血管疾病、腫瘤之后威脅人類健康的全球性衛(wèi)生問(wèn)題，糖尿病急性并發(fā)癥起病急驟，如酮癥酸中毒(DKA)、糖尿病非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等，在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生多臟器功能衰竭，危及患者生命[1-3]。入住我科的患者病情危重復(fù)雜，嚴(yán)重的可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，對(duì)于患有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，嚴(yán)重的物質(zhì)和能量代謝障礙，使患者迫切需要特殊的護(hù)理干預(yù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率，改善生活質(zhì)量。我科對(duì)2007年1月～2009年10月收治的65例糖尿病危重患者采用胰島素及護(hù)理干預(yù)綜合治療，取得良好效果，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2009年10月我科收治的65例糖尿病危重患者，經(jīng)臨床診斷均符合1999年WHO制定的最新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男35例，女30例；年齡33～76歲，平均55.2歲；1型糖尿病患者7例，2型糖尿病患者58例；病史1個(gè)月～15年；入院時(shí)合并冠心病17例，糖尿病腎病11例，糖尿病視網(wǎng)膜病變20例，糖尿病周圍神經(jīng)病變7例，糖尿病足5例，并發(fā)DKA3例、糖尿病非酮癥性高滲綜合征2例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般護(hù)理 我科以危重病患者為主，患有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者大多合并心腦血管疾病或其它并發(fā)癥，需定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓。并將血壓控制在正常范圍內(nèi)，防止因血壓增高而加重并發(fā)癥。密切觀察患者神志變化，注意有無(wú)低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生。記錄出入量并觀察每日尿量變化，注意尿的顏色、氣味，隨時(shí)留置標(biāo)本，以備檢查。

1.2.2 嚴(yán)格控制血糖 嚴(yán)重的高血糖將導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，對(duì)危重癥患者首先應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制[5]。而有效的血糖控制有賴于正確的血糖檢測(cè)，嚴(yán)防止低血糖的發(fā)生。

1.2.2.1 正確監(jiān)測(cè)血糖 嚴(yán)格控制血糖是將血糖控制在正常水平，血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行?？焖傺菧y(cè)定是一種快速有效監(jiān)控血糖的手段，由于其對(duì)患者損傷小，在臨床上應(yīng)用較廣泛，但在護(hù)理實(shí)踐中許多因素可影響其測(cè)定的準(zhǔn)確性。因此，在使用過(guò)程中需注意，75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血，否則水分稀釋血液，而且酒精也會(huì)對(duì)試紙上的氧化酶產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確。采血一般選擇左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳。采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差。快速血糖儀和試紙應(yīng)置于干燥處保存，定期校正，防止潮濕，以免影響血糖值的準(zhǔn)確性。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握快速血糖儀的使用，正確使用快速血糖儀為嚴(yán)格控制血糖提供了可靠的保障。

1.2.2.2 胰島素的使用 對(duì)我科室危重病人來(lái)說(shuō)，控制血糖首選胰島素，在改善預(yù)后方面具有獨(dú)特的作用，且不依賴血糖濃度，強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率并改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后。在搶救危重癥患者過(guò)程中，由于患者不能進(jìn)食，出現(xiàn)酮癥、昏迷、感染和多臟器功能衰竭時(shí)，通過(guò)皮下注射胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療很難達(dá)到治療目的，必須采用靜脈滴注的方法。目前ICU中胰島素的治療方案及胰島素的調(diào)整目標(biāo)為：維持血糖水平在7.0～11.5mmol/L，調(diào)整：每小時(shí)測(cè)1次血糖(毛細(xì)血管法或全血法)，直到穩(wěn)定(連續(xù)3次監(jiān)測(cè)均在理想范圍)，減少到每2h測(cè)1次，如果血糖在理想范圍，每4h測(cè)1次血糖。當(dāng)胰島素輸注速度改變，則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速(即使在理想范圍)或在嚴(yán)重范圍，如＜3.5mmol/L或＞20mmol/L，則需要每30min測(cè)1次血糖。在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人情況，避免低血糖的發(fā)生。研究證實(shí)：危重患者持續(xù)靜脈給予胰島素，不可避免地會(huì)提高低血糖的發(fā)生率，低血糖患者多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過(guò)量的情況下，往往同時(shí)發(fā)生心率加快、血壓下降、大汗等，更應(yīng)注意somogyi現(xiàn)象和黎明現(xiàn)象的發(fā)生。因此，在應(yīng)用胰島素的同時(shí)，應(yīng)合理輸注糖和營(yíng)養(yǎng)，并定時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以便調(diào)整藥物的劑量，防止低血糖及高血糖的發(fā)生，確保平穩(wěn)控制血糖，并密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，血糖明顯增高和出現(xiàn)應(yīng)激情況時(shí)要使用胰島素治療。

1.2.3 飲食護(hù)理 飲食控制是治療糖尿病的一項(xiàng)非常重要的措施，也是治療糖尿病的基礎(chǔ)措施，須長(zhǎng)期執(zhí)行，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食管理，如總熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪需要量等進(jìn)行食譜計(jì)算及進(jìn)食時(shí)間計(jì)算。注意食物中水、無(wú)機(jī)鹽、維生素C、B族維生素、鉻、鋅等微量元素的攝取，糾正機(jī)體的代謝紊亂，保護(hù)心腎功能。對(duì)于可以進(jìn)食的病人及鼻飼胃管進(jìn)食的病人，定時(shí)、定量保證機(jī)體所需熱量的供給，避免引起空腹低血糖及餐后高血糖.以能調(diào)整代謝的紊亂及控制病情為準(zhǔn)則。要按照制訂的食譜進(jìn)食，以蔬菜為主。不僅要控制主食，還要控制魚、肉、蛋、油等副食的攝入，患者如有饑餓感，適當(dāng)增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。腸外營(yíng)養(yǎng)需嚴(yán)格調(diào)整葡萄糖的輸注速度和攝入量。住院患者由于長(zhǎng)期臥床，很容易出現(xiàn)便秘。在合理飲食的同時(shí)，應(yīng)注意高纖維素的攝入，其可軟化大便，預(yù)防便秘。

1.2.4 皮膚粘膜的護(hù)理

1.2.4.1 糖尿病患者由于微血管病變和周圍神經(jīng)病變使皮膚抵抗力低，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的住院病人，容易并發(fā)褥瘡，膿皰瘡等，因此，糖尿病患者的皮膚護(hù)理非常重要。要保持皮膚的清潔，每日用溫水擦浴，保護(hù)骨突出部位，定時(shí)翻身，防止皮膚受壓而發(fā)生損傷，勤換床單，衣物，尤其應(yīng)注意足部皮膚的保護(hù)，注意足部檢查，評(píng)估足部感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察皮膚顏色、溫度改變，檢查局部皮膚有無(wú)瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱。以便早期發(fā)現(xiàn)感覺(jué)異常及感染，勤用熱水泡腳，提高患者皮膚的抵抗力，避免因創(chuàng)傷引起感染甚至壞疽。

1.2.4.2 預(yù)防上呼吸道感染和泌尿系感染 糖尿病患者行氣管插管或氣管切開后，易并發(fā)呼吸道及肺部感染。對(duì)氣道護(hù)理的要求很高，有針對(duì)性地對(duì)氣道進(jìn)行濕化，清除氣道分泌物，加強(qiáng)氣道、氣囊的管理，控制口咽部細(xì)菌定植及誤吸，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持會(huì)陰部粘膜干燥，減少或防止瘙癢和濕疹發(fā)生。尿潴留者可采用膀胱區(qū)熱敷、按摩或人工誘導(dǎo)等方法幫助排尿，盡量避免導(dǎo)尿，如需導(dǎo)尿，選用一次性導(dǎo)尿管，減少感染機(jī)會(huì)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 取患者入院時(shí)平均血糖水平及出院時(shí)平均血糖水平數(shù)據(jù)，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用paired t-test，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲良好的護(hù)理，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血糖控制較好，空腹血糖由入院時(shí)(13.2±1.5)mmol/L降為出院時(shí)(6.5±0.7)mmol/L，餐后2h血糖由入院時(shí)(21.3±2.3)mmol/L降為出院時(shí)(10.9±1.2)mmol/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。無(wú)新發(fā)心絞痛，心功能有不同程度的改善，血尿、蛋白尿有所改善，糖尿病周圍神經(jīng)病變減輕，糖尿病足得到有效控制。

3 討論

胰島素分泌缺乏和機(jī)體胰島素抵抗是糖尿病產(chǎn)生的主要原因，在飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上，合理有效的控制血糖，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前糖尿病的主要治療措施。ICU患者病情危重，在應(yīng)激情況下常伴有高血糖，對(duì)于患有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，病情更為復(fù)雜，嚴(yán)重的高血糖將導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)危重癥患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，尤其需要特殊的綜合護(hù)理干預(yù)。我院ICU對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合有效的護(hù)理干預(yù)，取得較為滿意的效果。

4 結(jié)論

綜上所述，糖尿病患者有效控制血糖是綜合護(hù)理中的關(guān)鍵，強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝，進(jìn)而改善危重癥患者的預(yù)后[7]。此外，飲食控制和預(yù)防感染也是至關(guān)重要。

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