鄭志 譚春祥 劉超 王日升
外傷性硬膜下積液是因顱腦損傷時(shí),腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng),致使蛛網(wǎng)膜被撕破,腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜下間隙聚集而成。發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右[1]。臨床上已引起重視。而去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率也不少,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理,也會(huì)危及患者的生命及影響預(yù)后。應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視?;仡櫸以?995年1月~2009年10月共行開顱去大骨瓣減壓術(shù)519例,術(shù)后發(fā)生硬膜下積液43例,發(fā)生率為8.2%?,F(xiàn)將診治效果報(bào)告如下:
1.1 一般資料 男29例,女24例;年齡12~75歲,平均年齡45.2歲;術(shù)前患者均處于腦疝狀態(tài),GCS評(píng)分,3~6分,單側(cè)硬膜下血腫10例,硬膜下血腫合并腦挫裂傷29例,雙側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫3例,硬膜下血腫合并對(duì)側(cè)硬膜外血腫1例。行單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)40例,行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)3例。
1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均行CT檢查。術(shù)后第1~7天出現(xiàn)硬膜下積液2例,術(shù)后7~15天出現(xiàn)硬膜下積液37例,術(shù)后15天后出現(xiàn)硬膜下積液4例。同側(cè)硬膜下積液34例,對(duì)側(cè)硬膜下積液3例,雙側(cè)硬膜下積液6例。
1.3 治療 ①對(duì)積液量<30ml,消退型及穩(wěn)定型的21例患者行保守治療:臥床休息,限制脫水劑的使用,補(bǔ)充晶體、膠體提高血漿滲透壓,給予高壓氧及護(hù)腦擴(kuò)血管治療。必須行CT隨診檢查;②對(duì)同側(cè)的硬膜下及雙側(cè)硬膜下積液量≥30ml的進(jìn)展型患者21例,行經(jīng)皮穿刺積液腔抽取積液,同時(shí)加壓包扎,輔以腰穿治療。③3例反復(fù)穿刺抽液無(wú)效患者,于術(shù)后4~6周行顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)。④對(duì)側(cè)硬膜下積液量≥30ml患者1例,行鉆孔引流術(shù)后治愈。
1.4 治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:治療后積液于1個(gè)月內(nèi)消失;②好轉(zhuǎn):治療后積液于1~4個(gè)月內(nèi)消失或明顯減少;③無(wú)效:治療4個(gè)月后,積液無(wú)明顯減少。
本組43例,行保守治療的21例,有16例治愈,4例好轉(zhuǎn),1例因肺部感染、腎衰死亡。經(jīng)皮穿刺積液腔抽液患者18例治愈,其中11例經(jīng)2~3次穿刺抽液后治愈;7例經(jīng)4~7次穿刺抽液后治愈。另3例經(jīng)反復(fù)穿刺抽液無(wú)效者,改行顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)后治愈。1例經(jīng)鉆孔引流術(shù)后治愈。
3.1 分型 去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液按發(fā)生部位可分3種類型:①去骨瓣同側(cè)的硬膜下積液,占絕大多數(shù)。②對(duì)側(cè)的硬膜下積液。③雙側(cè)硬膜下積液。也可參照林柏和[2]、劉玉光[3]等按積液形成和轉(zhuǎn)歸分為①消退型:CT動(dòng)態(tài)觀察積液減少,臨床癥狀好轉(zhuǎn);②穩(wěn)定型:CT動(dòng)態(tài)觀察4周內(nèi)積液無(wú)變化,相應(yīng)的臨床癥狀無(wú)明顯變化;③進(jìn)展型:CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多,且腦受壓或臨床癥狀逐漸加重;④演變型:CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[,出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。
3.2 形成機(jī)理 去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成機(jī)理現(xiàn)在還不太清楚[4-7],關(guān)于其形成機(jī)理有以下幾種解釋:①蛛網(wǎng)膜破裂、單向活瓣學(xué)說:腦外傷及手術(shù)時(shí),外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密相連的蛛網(wǎng)膜常被撕破小口,形成單向活瓣,隨著腦動(dòng)脈的搏動(dòng),腦脊液進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。故硬膜下積液好發(fā)于額顳部。②血腦屏障破壞學(xué)說:腦外傷或手術(shù)時(shí),血腦屏障被破壞,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),血漿成分滲出,積聚在硬膜下腔,形成硬膜下積液。同時(shí),積液內(nèi)的蛋白含量增高,滲透壓升高,將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入積液腔。③腦脊液吸收障礙學(xué)說:廣泛的腦挫裂傷,腦水腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣,蛛網(wǎng)膜下腔粘連,腦脊液吸收回流受阻,形成積液。④顱內(nèi)壓失衡學(xué)說:去大骨瓣減壓術(shù)使腦外傷早期顱內(nèi)壓增高的填塞效應(yīng)迅速消退,腦組織向外膨出,發(fā)生腦組織擺動(dòng),導(dǎo)致兩側(cè)壓力失衡,同時(shí)使用脫水降顱壓藥物,使硬膜下間隙增寬,易形成硬膜下積液。我們發(fā)現(xiàn),在術(shù)后腦水腫高峰期,硬膜下積液少見,隨著腦水腫的消退,硬膜下積液發(fā)生增多。這可能與去骨瓣術(shù)后兩側(cè)壓力不均衡有關(guān)。在本組病例中,有3例反復(fù)抽液無(wú)效的患者,經(jīng)顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)后治愈,可能與恢復(fù)顱腔兩側(cè)壓力平衡有關(guān)。
3.3 治療 消退型、穩(wěn)定型的病例首選保守治療,但要隨診、復(fù)查CT;進(jìn)展型病例,同側(cè)的硬膜下積液可用以下方案:①經(jīng)皮穿刺積液腔抽液,同時(shí)加壓包扎,使頭皮緊貼腦組織,最好選擇彈力繃帶。操作時(shí)明確積液部位及量,避免刺傷腦組織導(dǎo)致腦出血,嚴(yán)格無(wú)菌操作,以防顱內(nèi)感染。并可反復(fù)多次穿刺。②經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù):可持續(xù)引流,但置管時(shí)間不宜過長(zhǎng),易致顱內(nèi)感染;且拔管后復(fù)發(fā)積液不好再次引流。故本組病例均未采用此法。③早期顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù),對(duì)反復(fù)穿刺抽液失敗的病例,我們選擇早期顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù),均獲滿意療效,但因病例數(shù)少,有待更多病例驗(yàn)證。④此外還可選擇積液腔腹腔分流術(shù)[8];積液腔包膜清除術(shù)。對(duì)側(cè)的硬膜下積液首選鉆孔引流術(shù),對(duì)難治性的可行開顱積液包膜清除術(shù)。
去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生硬膜下積液影響病人的預(yù)后,增加病人心理負(fù)擔(dān),要盡量減少其發(fā)生。結(jié)合其發(fā)生機(jī)理和我們的預(yù)防經(jīng)驗(yàn),建議注意以下幾點(diǎn):①早期腰穿:盡早放出血性腦脊液,減少腦血管痙攣和腦脊液回流障礙的發(fā)生幾率,又能降低顱壓,使頭皮與蛛網(wǎng)膜緊密相連,減少積液形成的可能。②利用人工腦膜、帽狀腱膜行腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù),從而形成梯度減壓,減少過度的腦膨出所帶來(lái)的腦組織移位;術(shù)后腦水腫高峰過后,根據(jù)減壓區(qū)情況給予適當(dāng)?shù)募訅喊?,減少腦組織的擺動(dòng),以減少積液發(fā)生的機(jī)會(huì)。③注意甘露醇、速尿等強(qiáng)脫水劑的使用時(shí)間,長(zhǎng)時(shí)間的脫水治療易致硬膜下腔增寬及蛛網(wǎng)膜撕裂,導(dǎo)致積液形成。故一旦發(fā)生積液,要立即減少甚至停用脫水劑的使用。④早期行高壓氧治療。我們發(fā)現(xiàn)早期行高壓氧治療的患者硬膜下積液形成的機(jī)會(huì)較少,可能由于高壓氧治療可使腦血管收縮[9],腦血流量減少,腦水腫減輕,顱內(nèi)壓降低,有利于控制因腦水腫顱壓增高所導(dǎo)致的硬膜下積液。同時(shí)它能明顯改善腦微循環(huán),促使腦損傷較快的恢復(fù)和積液迅速吸收,還能改變腦血管壁及血-腦屏障的通透性,對(duì)促使積液吸收起到積極的作用。⑤早期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)腦血管等藥物及加強(qiáng)支持治療,以提高血漿滲透壓,改善腦微循環(huán),促進(jìn)血腦屏障恢復(fù),減少積液的產(chǎn)生,促使積液吸收。
[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:343.
[2] 林柏和.外傷性硬膜下積液的分型與治療[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5):707-708.
[3] 劉玉光,賈濤,劉猛,等.外傷性硬膜下積液的分型和臨床特點(diǎn)[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.
[4] Herold TJ,Taylor S,Abbrescia K,et al.Posttyaumatic subdural hygroma:case report[J].J Emerg Med,2004,27[4]:361-366.
[5] Lee KS,Bae HG,et al.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans[J].J Korean Med Sci,2000,15(5);560-568.
[6] Leek S.The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma[J].Brain Inj,1998,12(7):595-603.
[7] Matsumoto S,Tamaki N.Subdural Hydromas[J].Neurotraumatology,19 95,1:157-172.
[8] 焦政安,靳棟梁,郭延豐.硬膜下積液腹腔分流術(shù)治療難治性硬膜下積液(附30例報(bào)告)[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2005,14(1):51-52.
[9] 季惠君,蔣云召,陸華,等.高壓氧治療外傷性硬膜下積液42例療效分析[J].中國(guó)微循環(huán),2004,8(6):392-393.