胡 華，劉超穎，付 煉，吳 躍，譚 毅

(重慶市第五人民醫(yī)院泌尿外科 400062)

近年，各種微創(chuàng)手術(shù)方式的出現(xiàn)，使良性前列腺增生癥(begin prosctatic hyperplasia，BPH)的治療有了多種選擇。由于經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，T URP)設(shè)備器械的不斷改進，也使得TURP手術(shù)得到更廣泛的普及。至今，TURP仍然是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于前列腺體積較大的患者。但對熟練手術(shù)者來說，巨大BPH患者行TURP仍有很大的挑戰(zhàn)性。本科從2000年3月至2009年12月對 5例巨大 BPH患者施行了 T URP，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，年齡59～86歲，平均77.8歲。5例中尿潴留3例，其中1例前列腺大出血，膀胱內(nèi)血塊形成。2例合并心臟疾病，1例為冠心病心房纖顫、心功能Ⅲ級，1例為冠心病、心絞痛型、頻發(fā)室早、心功能Ⅱ～Ⅲ級。高血壓2例。2例B超提示雙上尿路擴張、腎積水。前列腺直腸指檢大于或等于Ⅳ。國際前列腺癥狀評分(internationalprostate symptom score，IPSS)評分平均 26分，生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life，QOL)評分平均6分。血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)值 8.9～ 20.6 ng/m L，平均14.2 ng/m L。經(jīng)腹 B超測定前列腺體積和計算質(zhì)量:體積(m L)=前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)×0.52，再乘以前列腺平均密度1.05(g/m L)得到前列腺質(zhì)量。5例中4例前列腺質(zhì)量為132.6～338.7 g，平均202.3 g。

1.2 方法 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉。心電監(jiān)護儀術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征。用Olympus 27持續(xù)灌洗前列腺電切鏡。Nesbit手術(shù)切除方法。采用標(biāo)準(zhǔn)電切環(huán)和汽化切割電切環(huán)(Vapor Tome)。術(shù)中手術(shù)超過1 h常規(guī)給呋塞米20 mg靜脈注射或高滲鹽水1劑(10%高滲鹽水100 m L加林格液20 m L)靜脈滴注，如手術(shù)時間延長，根據(jù)患者情況重復(fù)使用。術(shù)后放置三腔氣囊尿管，氣囊置入膀胱，約牽拉貼緊膀胱頸，壓迫止血。切除的前列腺組織收集清除表面附著水分，稱質(zhì)量，再乘以縮水?dāng)?shù)系數(shù)1.2以補償組織縮水，得到前列腺實際切除質(zhì)量。組織送病檢。

2 結(jié) 果

5例手術(shù)時間為 120～180 min，平均 152 min。4例輸血400～800 m L，平均500 m L，1例未輸血。5例實際切除前列腺質(zhì)量102～122.4 g，平均107.2 g。平均切除率53%。發(fā)生TURP綜合征1例，老年性術(shù)后精神障礙1例。術(shù)后平均手術(shù)留置導(dǎo)尿管時間5.6(4～8)d。術(shù)后住院日平均 9(6～14)d。術(shù)后病理檢查為前列腺增生。隨訪時間3個月至10年，術(shù)后IPSS平均下降至6.8分。術(shù)后最大尿流率平均16.9 m L/s(7.5～25)m L/s。排尿癥狀明顯改善，尿流暢。術(shù)后1例 8年后死于冠心病、心衰。1例術(shù)后排尿通暢，但殘余尿100 mL左右，3個月后再次行 TURP，切除腺體24 g。

3 討 論

巨大前列腺增生的定義沒有明確概念。日本學(xué)者認(rèn)為前列腺質(zhì)量超過200 g稱巨大前列腺[1]，歐美學(xué)者認(rèn)為前列腺質(zhì)量超過500 g稱巨大前列腺[2]，均用開放手術(shù)切除前列腺質(zhì)量。對于T URP，Rajbabu等[3]認(rèn)為體積大于100 m L的前列腺稱為巨大前列腺增生癥。大多數(shù)情況下TURP僅切除了不到50%前列腺增生組織[4-5]，因此，切除前列腺增生大小應(yīng)以切除腺體實際質(zhì)量作為標(biāo)準(zhǔn)。作者認(rèn)為切除前列腺腺體實際質(zhì)量大于或等于100 g，才能夠切除巨大前列腺增生癥。

TU RP是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，其主要適用于小于80 g的BPH患者，對技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺腺體積的限制[6]。隨著T URP設(shè)備的不斷改進、技術(shù)的不斷熟練、膀胱低壓灌洗技術(shù)的使用以及術(shù)中預(yù)防T URS的發(fā)生等方法的應(yīng)用，使得前列腺大于或等于80 g的前列腺增生癥也可以安全地被切除。巨大前列腺TURP術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、技術(shù)掌握困難、TURP轉(zhuǎn)開放手術(shù)可能性增大[7]。要完成該手術(shù)，需要術(shù)者知道自己能夠切除多大的前列腺，在單位時間內(nèi)能平均切除多少克腺體組織。作者體會如果在60 min能夠平均切除腺體組織大于或等于40 g，才能夠做巨大前列腺 TURP手術(shù)，而超出自己能力為一個巨大前列腺進行TURP手術(shù)，必然不能保證手術(shù)質(zhì)量，增加手術(shù)危險性與并發(fā)癥。

切除巨大前列腺需要較熟練的手術(shù)技巧和正確的切割方法。原則是在切除腺瘤的主體前，先阻斷供應(yīng)前列腺的血供，減少手術(shù)中血液丟失。本組5例常規(guī)從12點前列腺聯(lián)合處開始切割，逐步切溝切至前列腺尖部，并達包膜。再從12點處反時針沿包膜切溝直至7點處，阻斷右側(cè)血供，將右側(cè)葉與包膜分開。而切溝時要求有一定的寬度，大約1 cm，使操作有一定空間，才能保持視野清楚，便于止血。擴大切溝同時使側(cè)葉擠向中部;再同樣從12點處順時針沿包膜切溝直至5點處，阻斷左側(cè)血供，將左側(cè)葉與包膜分開。再平行快速、大塊切除基本無血供的兩側(cè)葉和后葉。切除前列腺尖部腺體，切平前列腺包膜。此方法在切溝時，由于阻斷了側(cè)葉的包膜血供，出血不多，視野清晰。但由于腺體分離，要特別注意定向，防止大塊腺體脫落入膀胱，延長清除組織時間。

巨大BPH手術(shù)時間較長，出血多，使手術(shù)危險增加。對于巨大BPH，如果仔細完全止血會使手術(shù)時間延長，使T URS的發(fā)生概率增加;但是如果止血不好，視野不清，會使患者失血過多。作者體會:(1)先阻斷供應(yīng)前列腺兩側(cè)葉的血供，并在切溝時，控制出血以包膜側(cè)為主。(2)為了加快切除腺體的速度，又能適當(dāng)控制出血，而不影響手術(shù)視野，在返回切割環(huán)同時快速、準(zhǔn)確電凝出血明顯血管，控制出血程度，不完全要求止血徹底，只要不影響視野，采用連續(xù)延伸切割方法，快速去除大量腺體，在接近包膜時，再徹底止血。(3)腺體切除完后，對前列腺窩內(nèi)可疑出血點，用電切環(huán)再次電凝止血，以預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生。(4)在切除腺體中，如出血較明顯，可用汽化鏟狀電極汽化切割組織，可達到減少出血，本組2例加用汽化電切環(huán)，但要大塊、快速切除腺體需換用標(biāo)準(zhǔn)電切環(huán)。

TURP切除巨大BPH手術(shù)時間較長，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測液體吸收，預(yù)防發(fā)生TURS。作者在手術(shù)時間超過30 min時，開始給予小劑量靜推呋塞米10 mg，超過60 min給高滲鹽水1劑緩滴。根據(jù)手術(shù)時間和患者的生命體征，可從復(fù)用藥，同時監(jiān)測電解質(zhì)，至手術(shù)結(jié)束。5例患者中最短手術(shù)時間為120 min完成手術(shù)，其中1例患者手術(shù)至150 min后，出現(xiàn)血壓偏低、心慌、惡心及嘔吐，出現(xiàn)T URS表現(xiàn)，終止手術(shù)，切除腺體實際質(zhì)量104 g。術(shù)后排尿通暢，但殘余尿100 m L左右，3個月后再次行T URP，切除腺體實際質(zhì)量28.8 g。作者認(rèn)為，術(shù)中定時給予預(yù)防性用藥防止TURS的發(fā)生，可延長手術(shù)時間。對術(shù)中患者病情不允許繼續(xù)手術(shù)時，可分期完成。

[1]Yonou H ，Goya M ，Miyazato M.et al.Giant prostatic hypertrophy:a case report[J].Hinyokika Kiyo，1999，45(5):375.

[2]Fishman JR，Merrill DC.A case of giant prostatic hyperplasia[J].Urology，1993 ，42(3):336.

[3]Rajbabu K ，Chandrasekara SK ，Barber NJ，et a1.Photoselective Vaponzation of the prostate with the potassium-titanyl-phosphate laser in men with prostates of100 m L[J].BJU Int，2007 ，100:593.

[4]Green JSA，Bose P.Thomas D.P.etal How complete is a transureth ral resection of the prostate[J].Br J Urol，1996，77:398.

[5]席志軍，寧新榮，潘柏年，等.TURP手術(shù)切除前列腺組織重量及比例分析[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(4):232.

[6]那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民生出版社，2009:115.

[7]廖國棟，沈周俊，周卸來.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者轉(zhuǎn)開放手術(shù)的危險因素分析[J].中華男科學(xué)雜志，2007;13(7):613.