羅 莉(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

2007年11月至2009年12月，本科 142例腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous rephrolithogomy，PCNL)進(jìn)行治療，取得較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組142例患者，男 92例，女50例，年齡 24～71歲，平均34歲。61例右腎結(jié)石，75例左腎結(jié)石，雙腎結(jié)石6例，均為鹿角狀結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石;多囊腎1例，腎盞頸狹窄2例。本組病例中合并糖尿病6例，合并高血壓8例，即往體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療史13例，腎切開(kāi)取石術(shù)史4例，PCNL史1例。7例行Ⅱ期PCNL，5例PCNL治療后接受ESWL。

1.2 方法 140例采用靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)期經(jīng)靜脈注射抗生素。先經(jīng)膀胱鏡將輸尿管導(dǎo)管插入患者腎盂輸尿管交界處以便作逆行腎盂造影。患者改為俯臥位，在C臂X線(xiàn)機(jī)下作逆行腎盂造影顯示腎盂，選擇最佳位點(diǎn)穿刺后，用序列擴(kuò)張器或氣囊擴(kuò)張器建立經(jīng)皮膚通道。2例采用硬膜外麻醉，在B超定位下穿刺并建立通道，經(jīng)輸尿管鏡以鈥激光碎石、取石。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生出血1例，感染4例，損傷2例，尿漏6例，結(jié)石殘留1例，精神障礙1例。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 出血 出血主要為損傷腎臟節(jié)段血管或葉間血管。為減少出血，開(kāi)始手術(shù)時(shí)可運(yùn)用藥物立止血。本組患者術(shù)后有輕微血尿引出，應(yīng)注意觀察引流液的顏色、量，作好記錄，主動(dòng)向患者說(shuō)明血尿的原因，勸其不必緊張，一般2～3 d后血尿可消失。如血尿進(jìn)行性加重，及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，有血壓、脈搏變化，經(jīng)止血、輸血600 m L，出血停止。此外，可讓患者多飲水，每天2000 m L以上，防止膀胱內(nèi)血塊形成，堵塞輸尿管。

3.2 感染 主要表現(xiàn)為術(shù)后體溫升高，本組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，此4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)為結(jié)石伴患側(cè)腎感染性腎積水，其中1例腎鑄型結(jié)石并糖尿病患者發(fā)生感染性休克。術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，嚴(yán)密觀察體溫變化，患者高熱時(shí)，可給予乙醇擦浴或冰袋降溫，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣服、被單，減輕患者的不適。上述病例經(jīng)及時(shí)抗感染和對(duì)癥治療，2～3 d后體溫恢復(fù)正常。

3.3 損傷

3.3.1 鄰近臟器損傷 穿刺處如位于11肋間以上時(shí)易損傷胸膜，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，聽(tīng)診雙肺呼吸音有無(wú)減弱，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，尋找原因，積極處理。本組有2例患者在術(shù)中發(fā)生胸膜損傷，經(jīng)及時(shí)安置胸腔閉式引流管，引流胸腔積液，3 d后拔除胸腔引流管，患者呼吸平穩(wěn)。

3.3.2 上尿路穿孔或撕裂 本組無(wú)病例發(fā)生上尿路穿孔或撕裂。

3.4 尿漏 主要表現(xiàn)為腎造瘺口四周漏尿，局部敷料浸濕，多因腎造瘺管被血塊或結(jié)石堵塞所致，有時(shí)是腎造瘺管脫出。隨時(shí)觀察腎造瘺管引流液的量、性質(zhì)及造瘺口敷料有無(wú)浸濕，如有浸濕應(yīng)及時(shí)更換，并查看造瘺管是否向外移出?；颊叻頃r(shí)，注意保護(hù)造瘺管，防止脫落;患者平臥時(shí)，可在患側(cè)腰部墊一軟枕，避免造瘺管被壓迫，造成引流不暢。如遇造瘺管堵塞，可先擠壓，無(wú)效時(shí)，在無(wú)菌操作下，用生理鹽水低壓(1～2 k Pa)、低量(5 m L)沖洗[1]。本組有5例發(fā)生腎造瘺管堵塞，1例脫出，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)。

3.5 結(jié)石殘留 本組有1例患者腎造瘺管不斷有小結(jié)石排除，X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，經(jīng)腎造瘺管形成的竇道再次經(jīng)皮腎鏡取石，復(fù)查平片，結(jié)石取干凈。

3.6 意識(shí)障礙 本組有1例患者手術(shù)后出現(xiàn)精神亢奮，躁動(dòng)不安，自言自語(yǔ)。經(jīng)查找原因，懷疑與使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，停止使用鎮(zhèn)痛泵后，患者意識(shí)恢復(fù)正常。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，要積極查找原因，注意患者的安全，派專(zhuān)人守護(hù)，加床欄，防止墜床;必要時(shí)可束縛四肢，避免抓傷或?qū)⒁鞴艹兜簟?/p>

4 討 論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病。解除結(jié)石梗阻，恢復(fù)、改善腎功能，最大限度減少對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷是腎結(jié)石的治療原則。對(duì)于鹿角型腎結(jié)石，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，恢復(fù)慢，結(jié)石難以取盡，且反復(fù)開(kāi)放手術(shù)治療復(fù)發(fā)結(jié)石極為困難。PCNL治療腎結(jié)石具有成功率高、創(chuàng)傷小、安全及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。雖然PCNL還存在一定的并發(fā)癥，但只要認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，是可以降低并發(fā)癥的。

[1]王赟.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，12(6):524.