張菊英 唐密

肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭臨床分析

張菊英 唐密

目的總結(jié)分析肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭病例的臨床特點(diǎn)。方法回顧近10年收治917例肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭23例病人的臨床資料，歸納其臨床特征。結(jié)果23例并發(fā)呼吸衰竭，占2.5%(23/917)，23例中有12例伴肺部普通感染，電解質(zhì)酸堿失衡8例，重度貧血5例，大咯血3例，氣胸4例，肺性腦病2例，糖尿病6例，其它1例。結(jié)論肺結(jié)核并發(fā)呼衰病人伴有其它嚴(yán)重并發(fā)癥，與肺部感染、電解質(zhì)、酸堿失衡，糖尿病、大咯血、嚴(yán)重貧血等相關(guān)，顯示預(yù)防和治療并伴發(fā)癥的重要性。

肺結(jié)核；呼吸衰竭

近年來(lái)，結(jié)核病疫情回升，耐藥結(jié)核增多，少數(shù)肺結(jié)核患者都因病情重或未及時(shí)治療，并發(fā)呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭死亡，現(xiàn)就我院1998年1月～2008年1月住院肺結(jié)核917例中并發(fā)呼吸衰竭的23例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男15例，女8例，年齡26～78歲，平均52歲，其中＜60歲9例，60～69歲11例,＞70歲3例。肺結(jié)核類(lèi)型:粟粒型5例，慢性纖維空洞型15例，浸潤(rùn)型3例。痰菌陽(yáng)性15例，陰性8例。X線(xiàn)胸片上病灶范圍＞2/3肺野15例。病灶以干酪空洞、纖維化及增殖型為主，部分呈滲出性改變。并發(fā)癥：合并肺部感染12例，糖尿病6例，肺心病5例，氣胸4例，肺間質(zhì)纖維化2例。

1.2 抗結(jié)核治療情況

粟粒型肺結(jié)核初治6例，復(fù)治17例。全部使用INH、RFP、PZA6～10個(gè)月。初治失敗原因：未按規(guī)定堅(jiān)持服藥，療程不足，自行停藥或間斷服藥；頻繁換藥患者，自身免疫功能低下，如合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2 結(jié)果

肺結(jié)核并發(fā)呼衰占2.5%(23/917)，臨床上主要表現(xiàn)為缺氧、胸、氣喘等癥狀進(jìn)行性加重。輕微活動(dòng)即感呼吸困難。其中肺部感染12例，痰培養(yǎng)以G+球菌為主，其中金葡萄球菌6例，肺炎雙球菌2例，白色念珠菌1例。合并自發(fā)性氣胸3例，重度貧血5例，大咯血3例。合并電解質(zhì)、酸堿失衡8例。其他臟器受損情況：谷丙轉(zhuǎn)氨酶高(56～240U)3例，血肌肝高(150～273mmol)伴尿蛋白陽(yáng)性、少尿、無(wú)尿及水腫1例。肺部音增多、雙下肢水腫及心電圖ST-T改變1例，發(fā)生肺腦病2例。18例肺結(jié)核并呼吸衰竭患者死亡時(shí)并發(fā)2個(gè)以上臟器功能受損16例。

3 討論

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，而呼吸衰竭是肺結(jié)核患者死亡的重要原因之一。肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的機(jī)理：(1)肺結(jié)核患者當(dāng)肺組織破壞嚴(yán)重、范圍廣泛，或并發(fā)肺萎縮、肺氣腫、廣泛胸膜增厚時(shí)，肺容量和通氣功能發(fā)生損害[1]。(2)肺結(jié)核患者機(jī)體免疫功能低下，有學(xué)者通過(guò)肺結(jié)核患者T淋巴細(xì)胞亞群、紅細(xì)胞免疫功能與核仁組成區(qū)相關(guān)嗜銀蛋白的檢測(cè)，證實(shí)肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能低下，且這3項(xiàng)指標(biāo)與患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2]。(3)肺結(jié)核患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可使呼吸中樞對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性減低，同時(shí)使呼吸肌萎縮、收縮力下降、耐力減低，還可使肺的防御機(jī)能減退，表面活性物質(zhì)減少，肺泡易萎縮。另外，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)加重蛋白質(zhì)分解和糖異生作用，加重呼吸功能的下降，這些因素可使呼吸衰竭易發(fā)生且難以糾正。(4)在免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上，肺結(jié)核患者易繼發(fā)感染、氣胸、胸水、肺功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，若不及時(shí)糾正易發(fā)生呼吸衰竭。肺結(jié)核患者存在一定的微循環(huán)障礙，缺氧使血管平滑肌收縮，因此低灌注微循環(huán)障礙的結(jié)果是使主要臟器受損。文獻(xiàn)已有報(bào)道：肺結(jié)核并發(fā)多臟器衰竭，首發(fā)衰竭以肺多見(jiàn)[2-3]。

肺結(jié)核并呼吸衰竭的另一特點(diǎn)是：患者都有療程長(zhǎng)、不規(guī)則抗結(jié)核及并發(fā)多種其他肺部疾患。我們認(rèn)為：誘發(fā)及加重呼吸衰竭的主要原因?yàn)楹粑栏腥?，而?電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、排痰困難為其主要誘因。本組病例的慢性纖維空洞型肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭為多，這與長(zhǎng)期慢性損傷、一側(cè)肺毀損完全失去功能有關(guān)。

綜上所述，肺結(jié)核的早期診斷、有效治療是首要環(huán)節(jié)，包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、免疫功能調(diào)節(jié)。其次，輕度上呼吸道感染也應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，以改善通氣和阻止內(nèi)毒素產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，保持呼吸道通暢。一旦發(fā)生呼吸衰竭，監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正酸堿失衡、水/電解質(zhì)紊亂，重視合理給氧。盡量保護(hù)其他臟器功能，避免使用對(duì)肝、腎副作用大的藥物，盡可能減少使用劑量，以阻斷發(fā)生多臟器功能衰竭惡性循環(huán)。如發(fā)生氣胸，宜早穿刺或置胸膜腔閉式引流管改善呼吸功能。

[1]戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:237.

[2]張衛(wèi)斌,李光義.重癥肺結(jié)核與多臟器衰竭[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1991,14(1):38-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.029

637000 四川南充市高坪區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科 (張菊英唐密)