許榮海 黃美虹 許幼仕

糖皮質(zhì)激素已有近60年的應(yīng)用歷史。1948年美國風(fēng)濕病學(xué)家Phillip Hench第一次將可的松用于治療一例29歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者，收到神奇療效后，其治療范圍迅速擴(kuò)展到許多種疾病，Phillip Hench也因此獲得了1950年的諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。糖皮質(zhì)激素類藥物的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)的病人，但與其有關(guān)的各種副作用亦造成不少問題，而且目前濫用十分普遍，因此合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物非常必要。

1 糖皮質(zhì)激素不合理用藥方面

1.1 把糖皮質(zhì)激素當(dāng)成退熱藥 發(fā)熱是人體針對病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5℃)可提高機(jī)體的防御功能。大多數(shù)患者在體溫升高時(shí)，往往把退熱作為醫(yī)生治療有效的惟一憑證。醫(yī)生為了達(dá)到明顯退熱的效果，選用激素(多為地塞米松肌肉注射或靜脈注射)來強(qiáng)行退熱。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱源的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱源的生成和釋放,有一定的退熱作用[1]，但這種退熱作用并不持久，絕大部分情況下發(fā)熱是由于細(xì)菌或病毒感染，使用糖皮質(zhì)激素不僅沒有殺菌、抗病毒作用，而且還能削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長自然病程，有弊無利。

1.2 用于預(yù)防輸液反應(yīng) 輸液反應(yīng)主要是由致熱源引起，由于糖皮質(zhì)激素具有抗毒素、抗過敏反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制PEG的合成與釋放,從而防止體溫升高，可以有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應(yīng)。但是在臨床中有些醫(yī)生為了預(yù)防輸液反應(yīng)，經(jīng)常加入地塞米松、氫化可的松等，如此使用屬于濫用。

1.3 把糖皮質(zhì)激素當(dāng)成鎮(zhèn)痛劑 因?yàn)榧に赜泻軓?qiáng)的抗炎作用，能降低局部毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤和滲出，并使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀，所以有些因風(fēng)濕病引起腰痛、關(guān)節(jié)痛的患者，就長期將糖皮質(zhì)激素當(dāng)成止痛藥，且隨意加量，這是不妥的，由于激素抑制機(jī)體防御機(jī)能，使其自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且長期大劑量應(yīng)用不良反應(yīng)比較大。

1.4 其它 糖皮質(zhì)激素的不合理使用還表現(xiàn)在誤把激素當(dāng)作抗生素使用、局部濫用、用法不當(dāng)、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準(zhǔn)確等方面。

2 糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

2.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征

2.1.1 嚴(yán)重感染與休克 在應(yīng)用有效抗菌藥物治療感染的同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重感染及感染性休克一直存在爭論。大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預(yù)后，而應(yīng)激劑量(中小劑量)、較長療程的激素治療感染性休克，則有利于休克的逆轉(zhuǎn)，改善器官功能損害，降低病死率[2]。

2.1.2 風(fēng)濕性疾病 風(fēng)濕性疾病是可應(yīng)用激素治療疾病種類最多的一組疾病，激素治療大多數(shù)風(fēng)濕性疾病均有較好療效。主要應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。激素強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成為SLE治療的基石, 輕型SLE僅需小劑量激素即可，重型SLE的治療包括誘導(dǎo)緩解和鞏固維持。值得注意的是激素并不能根治RA，停藥后癥狀多會(huì)復(fù)發(fā)，故其應(yīng)用需嚴(yán)格掌握使用指征:①嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等；②急性發(fā)作者[3]。

2.1.3 呼吸系統(tǒng)疾病 主要應(yīng)用于支氣管哮喘、呼吸衰竭、有嚴(yán)重中毒癥狀的急性粟粒型結(jié)核及干酪樣肺炎。用糖皮質(zhì)激素類藥物治療呼吸系統(tǒng)急癥時(shí)，需遵循“3L”原則，即用藥不可太晚(Late)、劑量不可太低(Low)、療程不可太長(Long)[4]。哮喘的病理基礎(chǔ)主要是慢性非特異性炎癥，由于糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，因此是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。值得注意的是結(jié)核使用糖皮質(zhì)激素，僅適用于有嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)，且必須保證有效抗結(jié)核藥物治療，否則有可能誘發(fā)感染或加重感染，使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃。

2.1.4 腎病綜合征 主要是通過抑制炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、醛固酮和抗利尿激素分泌，而發(fā)揮利尿、消除蛋白尿的療效，必須遵守起始足量，緩慢減量，長期維持的原則。

2.1.5 血液系統(tǒng)疾病 多用于治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥和過敏性紫癜，但是停藥后易復(fù)發(fā)。

2.1.6 替代治療 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療。此時(shí)主要讓其發(fā)揮生理作用，采用劑量宜小。

2.2 明確禁忌證 下列情況應(yīng)慎用:心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、結(jié)核病等；以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素:嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染。

2.3 采取適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同，所以療程不一，原則上時(shí)間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過4～6周，超大劑量的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥[5]。

2.4 特殊人群用藥 兒童用藥:激素可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育遲緩，故用激素的兒童必須定期監(jiān)測身高。

新生兒:歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)的新生兒激素治療指南的內(nèi)容包括:①盡可能避免使用激素；②出生頭3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用激素；④依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用激素，但應(yīng)與患兒家長協(xié)商，考慮利弊；⑤使用激素時(shí)，應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短的療程。

妊娠期:妊娠24～34周內(nèi)發(fā)生不可避免的早產(chǎn)、產(chǎn)前出血建議使用糖皮質(zhì)激素[6]。

哺乳期:激素可由乳汁微量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%～25%，經(jīng)乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%。故一般來講，服用小劑量激素治療的婦女哺乳是安全的[7]。

3 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和防治

不良反應(yīng):①靜脈迅速給予大劑量可發(fā)生全身性的過敏反應(yīng)，包括面部、鼻粘摸、眼瞼腫脹，蕁麻疹，胸悶，氣短，喘鳴等；②長期用藥可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)；③物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂；④誘發(fā)或加重感染；⑤誘發(fā)或加劇消化性潰瘍；⑥誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化；⑦骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折；⑧神經(jīng)精神異常；⑨可妨礙外傷或手術(shù)后創(chuàng)口及胃、十二指腸潰瘍的愈合；⑩停藥后可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全和反跳現(xiàn)象，使得原病復(fù)發(fā)或惡化。

在使用激素時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)來減輕和防治其并發(fā)癥:①治療前應(yīng)評估與治療副作用有關(guān)的合并癥和危險(xiǎn)因素，主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折、白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常等；②治療過程中應(yīng)監(jiān)測患者的體重、血壓、外周水腫、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼壓等與患者個(gè)體、激素劑量和療程有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)；③骨質(zhì)疏松的防治:特別是老年患者在使用激素期間，須補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死；④由于糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7:00～8:00為分泌高峰，故激素頓服的患者服藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)前，飯后服用，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律并減少對胃腸道的刺激。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。

[1]羅慰慈.糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2004,4(5):299.

[2]郭嘉隆,劉峰,畢黎琦.不同疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原則和特點(diǎn)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2006,22(7):16-17.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:891.

[4]黃穎.糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床中的合理應(yīng)用[J].中外健康文摘,2009,6(14):44-45.

[5]郭嘉隆,馬翠麗,畢黎琦.糖皮質(zhì)激素的通用原則[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2006,22(6):22-23.

[6]曾蔚越.糖皮質(zhì)激素用于促胎肺成熟的時(shí)機(jī)與方法[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(5):340-343.

[7]戴冽,李婷.糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病治療中的合理應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志,2009,(6):513-515.