聶克鑫

急性壞疽性膽囊炎是普外科的一種急性重癥疾病，發(fā)生穿孔時病情重、死亡率高。該病在基層醫(yī)院往往容易混淆診斷結果，治療較為復雜。本院自2004年5月～2008年5月共收治11例急性壞疽性膽囊炎合并穿孔患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組11例中，年齡＞50歲的10例，＜50歲的1例。肥胖體型者9例；無結石1例，膽總管和膽囊均有結石2例；合并胰腺炎3例，其中有1例存在局灶壞死；合并胃潰瘍3例；合并心肺疾病7例；肝腎功能異常3例；高血壓8例；糖尿病3例。術前右上腹有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張者8例，右下腹壓痛、肌緊張2例，休克3例；術前彩超和(或)CT提示膽囊結石、膽總管結石10例；術前診斷不清1例，并以探查術開腹。本組均行手術治療，其中膽囊切除10例，膽總管切開取石2例，胰腺被膜松解2例，膽囊造口術1例；術后入ICU病房2例，治愈10例，余1例因休克、MODS而臨床死亡。

2 討論

急性壞疽性膽囊炎發(fā)病與膽汁淤滯和細菌感染密切相關。主要致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭氏陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝，再隨膽汁流入膽囊。急性膽囊炎合并膽囊阻塞或結石壓迫，炎癥波及膽囊壁全層，出現(xiàn)膽囊增大、囊壁增厚，導致膽囊壁靜脈回流障礙，囊壁出血、壞死、壞疽，從而形成急性壞疽性膽囊炎。當疾病進一步發(fā)展即造成膽囊穿孔，形成局限性或彌漫性腹膜炎，從而危及生命。

老年人對痛覺和應激反應遲鈍，腹壁較松弛，臨床表現(xiàn)常不典型，而癥狀發(fā)展較緩慢，膽囊已壞疽并穿孔。而且部分患者就診延遲，致使早期診斷困難，診斷難以明確，易出現(xiàn)誤診。本組中有1例術前考慮為十二指腸潰瘍穿孔，而術中證實為壞疽性膽囊炎穿孔。在基層醫(yī)院雖然診斷較困難，結果卻很關鍵，因其直接指導治療。首先，醫(yī)生在詢問病人病史時要認真、仔細。有很多患者，尤其是老年人，往往有多種慢性疾病，在敘述病史時難以準確、集中地描述主要初發(fā)癥狀及發(fā)病特點，家屬又不十分清楚，因此詢問時一定要耐心、認真，尤其對既往病史的了解和近期狀況，要充分理順其疾病的發(fā)生及發(fā)展過程，避免遺漏重要信息。其次，查體要客觀、準確。當膽囊穿孔時，臨床體征極易和上消化道穿孔相混淆，其中部分體征又無特點，對確診帶來很大難度，尤其是十二指腸球部的穿孔。往往膽囊穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時，左側體征相對右側較輕，肝濁音界上移不明顯，肝區(qū)多有叩痛，莫非氏征陽性，少部分鞏膜輕度黃染，而胃管無咖啡色胃液引出。而最為重要的是臨床的輔助檢查，對確定診斷有很大幫助，尤其是超聲檢查。急性膽囊炎時膽囊壁增厚，伴有結石時腔內(nèi)可見結石并伴聲影。當膽囊壞疽時超聲提示膽囊壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液，如大網(wǎng)膜包裹后則高回聲，同時彩超可見血流明顯減少或無血流信號。這是因為膽囊壞疽后膽囊極度腫大，張力增高，囊壁變薄，血管受壓，導致血液循環(huán)障礙所致。腹部透視或平片提示在膽囊穿孔時往往膈下無游離氣體，而胃穿孔時則多有。

當臨床確診為膽囊壞疽并穿孔后，應急診行手術治療，以防止中毒性休克、SIRS綜合征及MODS的發(fā)生。手術應力求術式簡單、迅速而有效，盡量縮短手術時間和縮小手術范圍。由于麻醉及手術打擊、細菌及其內(nèi)毒素繼續(xù)損害以及并發(fā)癥加重，都可致病情加重并進一步惡化。在積極應用廣譜抗生素控制感染的同時，積極抗休克治療，連續(xù)動態(tài)觀察電解質(zhì)及肝腎功能變化，及時補充電解質(zhì)，合理靜脈營養(yǎng)，保護術后各重要臟器功能。而老年人重要臟器功能減退，機體代償能力差，易發(fā)生休克和多臟器功能衰竭，若術后處理不當，可因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡，臨床上應高度重視。