孫 博 李 冀 陳長河

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院(唐山市第二醫(yī)院)急創(chuàng)一科 河北唐山 063000)

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的形式,在平時(shí)胸部閉合性損傷中,肋骨骨折發(fā)病率較高,常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。如救治不及時(shí)或處理措施不當(dāng),極易造成嚴(yán)重后果,如氣胸、血胸、肺不張和呼吸困難等,甚至危及生命。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其病死率高達(dá) 20%～50%[1]。肋骨骨折傳統(tǒng)處理方法主要有鎮(zhèn)痛、加壓包扎、牽引固定等,對(duì)是否積極采取內(nèi)固定手術(shù)仍存在爭議。近年來非內(nèi)固定療法所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護(hù)理困難和呼吸道并發(fā)癥等弊端已日益引起廣大學(xué)者的關(guān)注。本文將從肋骨骨折的診斷、保守治療與手術(shù)治療的方法以及手術(shù)切口的選擇上進(jìn)行綜述。

1 肋骨骨折的診斷要點(diǎn)

肋骨骨折的診斷要點(diǎn)[2]:①根據(jù)胸部外傷史、癥狀及體征做出診斷。②胸部擠壓試驗(yàn)陽性,做此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎施行避免用力過猛,以免增加傷者痛苦或造成新的損傷。③X線檢查,可以了解骨折的部位和數(shù)目,而且可以判斷有無氣胸、血胸或胸內(nèi)其他臟器損傷等合并癥。④核素、MRI、CT平掃及重建對(duì)肋骨骨折的診斷有重要意義。⑤隱匿性肋骨骨折的診斷:由于隱匿性肋骨骨折無移位、嵌插和成角畸形,X線片因?yàn)槠渥陨淼木窒扌苑直媛实?偽影的存在,導(dǎo)致對(duì)隱匿性肋骨骨折的漏診。有學(xué)者通過臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)多排螺旋CT對(duì)診斷隱匿性肋骨骨折作用顯著[3]。他們通過對(duì)患者一次屏氣過程中快速進(jìn)行全部肋骨掃描,在 AW 4.3工作站重組時(shí),光標(biāo)在 MPR、VR、及薄層軸位圖像上可同時(shí)顯示,很容易診斷隱匿性肋骨骨折。

2 肋骨骨折的治療

肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和防止并發(fā)癥[4]?，F(xiàn)分別從保守治療和手術(shù)治療的方法及各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)上進(jìn)行闡述。

2.1 肋骨骨折的保守治療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無反常呼吸的單純肋骨骨折可經(jīng)過保守治療愈合,保守治療包括補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)外固定、機(jī)械通氣等。

2.1.1 鎮(zhèn)痛。肋骨骨折劇烈疼痛,可增加患者肺部感染機(jī)率、影響呼吸功能和骨折愈合,特別是連枷胸患者。一般來說,肋骨骨折都應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療,因?yàn)槌浞宙?zhèn)痛可顯著改善患者的呼吸功能和預(yù)后狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)痛方法有口服鎮(zhèn)痛劑和一系列臨床麻醉方法[5]?？诜?zhèn)痛劑在臨床上常見于門診患者,包括鎮(zhèn)靜藥、嗎啡類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥等。臨床麻醉多見于住院患者,包括靜脈維持鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯和持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等。藥液通過肋間神經(jīng)阻滯后能很快麻醉神經(jīng)束,使骨折區(qū)局部和附近得到明顯的止痛。另一種麻醉方法是封閉骨折斷端局部痛點(diǎn),在咳嗽排痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)適用。缺點(diǎn)為藥物療效時(shí)間短。連續(xù)硬膜外麻醉特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好,作用持久。合并局部麻醉應(yīng)用時(shí)能明顯改善患者的肺總量、氧飽和度和最大吸氣壓力,顯著減少肋骨骨折病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。最近Davies等[6]報(bào)道持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果與持續(xù)胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果相似,但止痛失敗、嘔吐、低血壓、尿潴留等并發(fā)癥前者優(yōu)于后者。由此可見,利用任何一種鎮(zhèn)痛方法,臨床治療效果均不理想,因此需要進(jìn)行更積極的治療方式如外固定和內(nèi)固定來解除患者的疼痛。

2.1.2 外固定。外固定用于多發(fā)肋骨骨折或連枷胸,可以減少骨折端的疼痛、糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng),施行外固定后可顯著改善患者的呼吸功能,包括胸壁簡單的外固定和牽引外固定[5]。簡單外固定包括多頭胸帶包扎固定法、寬膠帶拉和固定法和沙袋加壓包扎法等,優(yōu)點(diǎn)是能緩解疼痛,但缺點(diǎn)很多,包括:①進(jìn)一步限制呼吸活動(dòng)度,加重患者呼吸困難。②胸壁軟化區(qū)更加塌陷。③咳痰費(fèi)力導(dǎo)致痰淤積,進(jìn)一步加重CO2潴留,最終導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。因此除現(xiàn)場(chǎng)急救外,不主張使用此類方法。牽引外固定的適應(yīng)證為胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)顯著但不合并嚴(yán)重胸腔臟器損傷、簡單的臨時(shí)固定失敗等。韋仕輝等[7]用鋼絲捆綁、自制弓形竹片外固定治療連枷胸,使呼吸困難和疼痛得到緩解,但肋骨骨折端畸形愈合,使肋間神經(jīng)受卡壓,導(dǎo)致頑固性肋間神經(jīng)痛。孫成福等[8]研制的多方向可調(diào)式肋骨骨折外固定支架用于臨床,他們發(fā)現(xiàn)該支架操作簡便,不需要做皮膚切口,可以在局麻下直接將肋骨固定鉗插入肋骨后端,將其固定,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,但該方法也存在肋骨固定鉗直接連接肋骨和外界,形成了開放通道,易導(dǎo)致細(xì)菌感染,而引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。保守治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,避免手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn),對(duì)無反常呼吸的單純肋骨骨折有效,但保守治療的缺點(diǎn)甚多:①采用保守治療,并發(fā)癥較多,病程長,骨折穩(wěn)定性差,患者呼吸疼痛明顯,不愿咳嗽、咯痰從而導(dǎo)致肺活量減少,氣道分泌物積聚,容易引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。②骨折端錯(cuò)位容易損傷肋間神經(jīng)、血管,骨折愈合后胸廓塌陷、畸形。③肋骨畸形愈合或不愈合、胸膜粘連、肺不張或肺功能減低。④肋骨骨折患者后期不同程度出現(xiàn)頑固性疼痛,氣壓和溫度的變化均可造成疼痛改變,是肋骨骨折后期主要并發(fā)癥。⑤骨折固定不牢靠時(shí)在恢復(fù)期仍會(huì)出現(xiàn)骨折端進(jìn)行性移位,導(dǎo)致胸廓畸形、肺活量減少和胸腔容量丟失。

2.2 肋骨骨折的手術(shù)治療 多年來,手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的發(fā)展,采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢(shì),術(shù)后患者滿意程度明顯提高。

2.2.1 手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證為[9]:①胸壁塌陷明顯、軟化,為了穩(wěn)定胸壁、消滅反常呼吸運(yùn)動(dòng)及胸壁畸形;②胸廓無軟化,但骨折明顯錯(cuò)位,胸廓發(fā)生畸變者;③胸腔閉式引流不能控制的血?dú)庑亍⑷槊有?④凝固性血胸者;⑤進(jìn)行性胸膜外血腫,危及生命,是絕對(duì)的手術(shù)指征;⑥多根多處肋骨骨折,造成呼吸困難進(jìn)行性加重者;⑦浮動(dòng)胸壁導(dǎo)致劇烈疼痛、呼吸困難者;⑧肺破裂等具有開胸探查指征或進(jìn)行其它手術(shù)同時(shí)可行肋骨內(nèi)固定術(shù)。由于術(shù)后的患者滿意,肋骨骨折切開復(fù)位的適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢(shì)。

2.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)。傷后早期反常呼吸運(yùn)動(dòng)多不明顯,此時(shí)骨折處劇烈疼痛使受傷處肌肉處于痙攣狀態(tài),數(shù)小時(shí)后因肌肉疲勞導(dǎo)致松弛,再加上呼吸道的分泌物潴留,呼吸肌做功增加及呼吸動(dòng)度加大,反常呼吸運(yùn)動(dòng)也逐漸明顯[10]。一般認(rèn)為,受傷后 3天內(nèi)最佳,晚期超過 2周效果差,錯(cuò)過時(shí)機(jī)肺部感染、肺不張、呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥發(fā)病率較高。

2.2.3 內(nèi)固定材料的選擇及手術(shù)方法。肋骨骨折內(nèi)固定材料的選擇甚多,由于肋骨是非承重骨,因此手術(shù)內(nèi)固定主要是固定骨折端,支撐和恢復(fù)胸廓完整性。因此對(duì)內(nèi)固定材料強(qiáng)度要求相對(duì)不高。其內(nèi)固定器材種類繁多,有針、線、釘、板類,各有優(yōu)缺點(diǎn)。

2.2.3.1 針類?？耸厢樧鳛閮?nèi)固定材料操作簡單,價(jià)格合理,國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用。Moore[11]于 1975年在肋軟骨和胸骨骨折中應(yīng)用髓內(nèi)針,優(yōu)點(diǎn)是切口較小,骨膜不需過多剝離,對(duì)患者的創(chuàng)傷較小,但是缺點(diǎn)也較明顯,髓內(nèi)針固定后不能控制針體自身的移位和骨折端的旋轉(zhuǎn)移位,導(dǎo)致骨折端畸形愈合。

2.2.3.2 線類。1975年Richardson等首次報(bào)道了用鋼絲做內(nèi)固定材料治療肋骨骨折的方法。但是線類包括鋼絲單獨(dú)使用少見,因?yàn)殇摻z或縫線治療肋骨骨折,固定不牢固,臨床上常與克氏針和不銹鋼棒合用。陳龍等[12]應(yīng)用斯氏針一絲線體內(nèi)懸吊治療肋骨骨折,他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此方法簡便,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,身體恢復(fù)快,效果明顯。Guernelli等[18]報(bào)道,在前部肋骨骨折的處理中也可應(yīng)用鋼絲,操作簡單,效果明顯。因此針類和線類在臨床上無法有效推廣。

2.2.3.3 釘類。姚元章等[13]2008年報(bào)道了用聚左旋乳酸肋骨釘(PLLAs)治療連枷胸的臨床研究,手術(shù)方法是常規(guī)開胸探查后,再處理肋骨骨折,將肋骨斷端上下偏移,暴露髓腔,擴(kuò)髓,再將合適型號(hào)的肋骨釘嵌入髓腔,鉗夾使斷端聚攏,可使骨折端解剖復(fù)位,最后用絲線打結(jié)固定斷端。他們總結(jié)了PLLAs內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,能迅速固定肋骨斷端活動(dòng),從而及時(shí)制止胸壁浮動(dòng)及穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能,內(nèi)固定物可降解。缺點(diǎn)是:①PLLAs價(jià)格昂貴,基層醫(yī)院患者難以接受。②固定時(shí)需將聚左旋乳酸肋骨釘插入骨髓腔內(nèi),一旦出現(xiàn)感染將引起非常棘手的骨髓炎,需要特殊器械,降解物影響骨愈合。

2.2.3.4 板類。鋼板+螺絲釘治療是目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者較理想的治療方法,這項(xiàng)技術(shù)得到了動(dòng)物試驗(yàn)和臨床應(yīng)用的大力支持。Oyarzun J[14]于 1998年報(bào)道了用多孔鋼板螺絲固定多發(fā)肋骨骨折的文獻(xiàn),研究發(fā)現(xiàn)用鋼板 +螺絲釘固定可靠,患者術(shù)后早期解決呼吸困難,疼痛癥狀減輕快,能盡早恢復(fù)正常生活。有學(xué)者用犬做動(dòng)物試驗(yàn)[15],他們將24只犬隨機(jī)分為 4組,對(duì)照組、包扎治療組、牽引治療組、手術(shù)固定組,人為建立犬肋骨骨折的模型。結(jié)果表明,手術(shù)固定組可以有效增加實(shí)驗(yàn)犬的通氣功能,增加了肺的順應(yīng)性,有效改善了低氧狀態(tài),收到了良好的效果,值得在臨床上推廣。王立等[16]用1/3管狀鋼板對(duì) 21例多根多處肋骨骨折患者行手術(shù)治療,臨床體會(huì)到 1/3管狀鋼板具有重量輕、超薄、可塑性強(qiáng)、固定較牢固等優(yōu)點(diǎn),作為肋骨骨折固定材料具有一定的優(yōu)越性。鈦?zhàn)鳛閮?nèi)固定材料,優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好,可塑性強(qiáng),因此在臨床上得到許多學(xué)者的推廣。吳應(yīng)虎等[17]報(bào)道了純鈦肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折,他們用純鈦?zhàn)π徒庸前鍖?duì) 19例外傷性多發(fā)肋骨骨折并浮動(dòng)胸壁施行內(nèi)固定手術(shù)治療,患者術(shù)后胸痛癥狀均明顯緩解,胸壁軟化浮動(dòng)消失,呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨訪 6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者均無異物排斥反應(yīng),能正常生活工作,無胸部疼痛不適癥狀。文毅等[18]報(bào)道的鎳鈦記憶合金環(huán)抱器手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折及連枷胸也收到了理想的治療效果,但是與 AO1/4純鈦鋼板相比,鎳鈦記憶合金環(huán)抱器體積大,材質(zhì)厚,在體內(nèi)略有不適感。

2.2.3.5 人工生物材料治療。近年來有學(xué)者報(bào)道[19],人工生物材料可用于連枷胸或多發(fā)性肋骨骨折的早期固定。常用的人工生物材料有甲基丙烯酸甲酯、Prolene網(wǎng)、Marlex網(wǎng)、聚四氟乙烯、Vicryl網(wǎng)、聚丙烯等[20]。目前人工生物材料技術(shù)還處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段[21],但也取得了不錯(cuò)的效果,相信隨著人工生物材料技術(shù)的開展,可望為治療連枷胸或多發(fā)肋骨骨折提供新的途徑。

2.2.3.6 電視胸腔鏡的應(yīng)用。張繼軍等[22]于 1997年報(bào)道了電視胸腔鏡治療創(chuàng)傷性浮動(dòng)胸壁,他們發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡直視下操作,具有安全、微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。目前有學(xué)者[23]報(bào)道了電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用已日益完善,效果明顯。黎偉文[24]報(bào)道了在電視胸腔鏡輔助下用可吸收肋骨釘治療連枷胸,他們發(fā)現(xiàn)電視胸腔鏡在手術(shù)中的作用突出,可以準(zhǔn)確定位肋骨骨折端,進(jìn)而精確的選擇手術(shù)切口,避免了大切口,可以使骨折端解剖復(fù)位,減少并發(fā)癥的發(fā)生,是值得推廣的手術(shù)輔助技術(shù)。

2.2.4 手術(shù)切口的選擇。肋骨骨折手術(shù)切口的選擇是對(duì)肋骨解剖、內(nèi)固定的選擇、預(yù)后并發(fā)癥綜合分析的結(jié)果,有學(xué)者[25]根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為前段(前正中線至腋前線)、外側(cè)段(腋前線至腋后線)和背段(后正中線至腋后線),根據(jù)不同的部位選擇不同的手術(shù)切口。手術(shù)切口除常規(guī)的沿骨折線切口外,也可以經(jīng)“聽三角”(斜方肌、背闊肌與肩胛骨的脊柱緣所形成的三角形間隙稱為聽診三角區(qū))作為入路進(jìn)行重點(diǎn)肋骨骨折的內(nèi)固定。王海勇等[26]于 2006年報(bào)道了經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折,指出經(jīng)“聽三角”微創(chuàng)切口行多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)有下列優(yōu)點(diǎn):①該術(shù)式易于掌握,手術(shù)視野顯露良好,只需要常規(guī)器械,特別適合于基層醫(yī)院。②內(nèi)固定后,疼痛輕,利于咳嗽排痰,減少并發(fā)癥的發(fā)生。③皮膚切口瘢痕小,治療效果明顯,糾正了胸廓塌陷畸形;手術(shù)創(chuàng)傷小,達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。但是經(jīng)“聽三角”切口只能固定肋骨中線至肩胛線區(qū)域內(nèi)的骨折,而肋骨中線至胸骨正中線區(qū)域內(nèi)的骨折無法進(jìn)行內(nèi)固定,因此該切口需要進(jìn)一步改良,以達(dá)到更理想的效果。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是:①恢復(fù)胸廓和肺臟的順應(yīng)性。②防止肋骨交叉愈合。③避免了斷端嵌壓所致肋間神經(jīng)痛。④防止ARDS的發(fā)生,避免了肺不張等晚期并發(fā)癥。但手術(shù)治療也存在其缺點(diǎn),增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)的心理壓力,傷口的不美觀不可避免。

3 肋軟骨骨折的治療

肋軟骨是肋骨與胸骨的連接橋梁,其彈性大,骨折較肋骨骨折少見,其發(fā)生機(jī)制多為直接暴力所致。因?yàn)槠渥陨硖攸c(diǎn),普通X線胸片無法診斷,通常被臨床醫(yī)生所忽略。如果肋軟骨區(qū)有陽性的癥狀和體征,而X線胸片檢查陰性,可行螺旋 CT檢查、MRI檢查、核素檢查等其他手段,具有確診的價(jià)值。乞文旭等[27]報(bào)道了用 256層螺旋CT診斷肋軟骨骨折,他們應(yīng)用 ROC曲線分析法來分析 256層 CT不同窗寬、窗位下的影像特征,經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理篩選出窗寬為 1120 HU、窗位為 100 HU能更好地顯示肋軟骨骨折,顯著優(yōu)于其他窗寬和窗位。肋軟骨骨折治療原則主要是止痛和復(fù)位肋軟骨。王勁等[28]報(bào)道了肋軟骨骨折的診治體會(huì),發(fā)現(xiàn)針對(duì)肋軟骨損傷后由于骨折的移位和血腫所引起的對(duì)軟骨膜和胸膜的牽張力,早期復(fù)位軟骨骨折端和抽出血腫,然后進(jìn)行局部封閉和肋間神經(jīng)麻醉,臨床上效果明顯。劉永西等[29]對(duì)無移位的肋軟骨骨折采取局部用奇正消痛貼等外敷,配合服用止血化瘀的藥物,而不需要作外固定。對(duì)有移位的肋軟骨骨折采取膠帶固定和手術(shù)切開絲線縫合固定,在臨床上取得了一定的效果。

綜上所述,肋骨骨折的發(fā)生率高,大部分患者經(jīng)保守治療可治愈,但均存在不同程度的肺容量的減小和胸廓塌陷畸形,而臨床試驗(yàn)表明選擇性的肋骨骨折內(nèi)固定后更利于患者呼吸功能的恢復(fù)。手術(shù)內(nèi)固定減少并發(fā)癥,降低死亡率,加快心肺功能及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能康復(fù),是臨床治療多發(fā)肋骨骨折或連枷胸的一個(gè)發(fā)展方向和趨勢(shì)。然而手術(shù)的微創(chuàng)化還是剛剛起步,胸腔鏡的應(yīng)用還不廣泛,再加上臨床醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)的不同而在保守治療和手術(shù)治療的選擇上缺乏統(tǒng)一的思想,因此一個(gè)統(tǒng)一的手術(shù)治療方案、內(nèi)固定材料選擇方案、手術(shù)切口選擇方案,可望在下一步深入的研究中得以體現(xiàn)。

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