徐秀珍

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 寶坻 301800)

重型顱腦損傷患者由于病情需要,常需留置胃管給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持、給藥、觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血等。但插胃管時(shí)常屢遭失敗,增加了患者的痛苦,耗費(fèi)了護(hù)士的時(shí)間和精力。筆者通過(guò)對(duì) 2004～2008年本科收治的 42例重型顱腦損傷后留置胃管的患者進(jìn)行回顧性分析,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn),仔細(xì)分析該類(lèi)患者插管失敗原因,對(duì)插管方法和技巧進(jìn)行探討,現(xiàn)將護(hù)理對(duì)策介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 42例,男 29例,女 13例,男:女為 2.23:1。年齡 6～82歲,平均 38.7歲。致傷原因:交通事故傷 30例,占 71.4%;摔傷 7例,占 16.7%;暴力擊傷 5例,占 11.9%。顱腦損傷合并其他臟器損傷者 19例,占 45.2%。傷后并發(fā)癥:肺部感染 13例,應(yīng)激性潰瘍 10例,急性腎功能衰竭 3例,多臟器功能衰竭 4例。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 意識(shí)障礙,下管抵抗力大者 由于意識(shí)障礙時(shí)吞咽反射減弱或消失,插管時(shí)不能配合吞咽。直視下食管入口保持關(guān)閉,關(guān)閉的食管入口為一凸面向背側(cè)的新月型裂隙,此部為食管最狹窄處,如果沒(méi)有吞咽動(dòng)作,向食管內(nèi)插管會(huì)遇到抵抗力[1]。該類(lèi)患者可選用彎頭胃管[2]進(jìn)行插管,此種胃管是在傳統(tǒng)胃管的基礎(chǔ)上對(duì)胃管的前端進(jìn)行了改造,它不需要患者的特殊配合和特殊體位,解決了誤入氣管、插管困難的難題,也為普通患者插管帶來(lái)了方便。從局部解剖結(jié)構(gòu)看,氣管在前,食管在后,從鼻到咽的通道類(lèi)似一拋物線,傳統(tǒng)的胃管在插至咽部時(shí),由于咽后壁的遮擋形成一彎曲,胃管的前端向上翹,力的方向指向喉口[3],易誤入氣管。彎頭胃管前端呈 30°弧形彎曲,符合患者的解剖特點(diǎn),插至食管起始部上方只需轉(zhuǎn)動(dòng)管身 150°～180°,管端偏離氣管,力的方向指向咽后方,管端沿著咽后壁滑行,不易誤入氣管。彎頭胃管的研制與應(yīng)用明顯地提高了插管成功率。

2.2 氣管切開(kāi),下管阻力大者 重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后往往因氣管套管的插入壓迫了食管,從而使胃管插入不暢,造成胃管彎曲,使胃管的力分解,插管不易成功[4]。

2.2.1 常規(guī)改良法 患者取臥位或半臥位,操作者按常規(guī)將胃管插入 16～18c m并感阻力增加時(shí)(即達(dá)氣管切開(kāi)處),由助手將氣管套管輕輕向外拔出 0.5～1.0c m[5],操作者順勢(shì)往下插入,等通過(guò)氣管切開(kāi)部位后,助手再將氣管套管放還原位,操作者繼續(xù)按常規(guī)將胃管插入胃內(nèi)。此項(xiàng)操作前后均須抽凈氣管內(nèi)痰液,并備好氣管切開(kāi)包;拔管時(shí)動(dòng)作宜輕穩(wěn),避免將套管全部拔出氣管外,造成患者窒息。

2.2.2 抬起下頜關(guān)節(jié)插入胃管法[6]此法需 2名護(hù)士操作。患者取仰臥位,抬高床頭 20°～30°,一名護(hù)士托起兩側(cè)下頜關(guān)節(jié)向前上用力抬起,使其頭呈后仰狀態(tài)將舌根肌提起,然后由另一名護(hù)士按常規(guī)操作將胃管插入。

2.3 舌后墜,胃管通過(guò)口咽部困難者 重型顱腦損傷患者常由于支配舌、咽部的神經(jīng)麻痹,發(fā)生舌后墜現(xiàn)象。為了提高該類(lèi)患者的插管成功率,可采取側(cè)臥位拉舌插胃管法[7]?；颊邆?cè)臥,當(dāng)胃管插入 12～14c m感到有阻力時(shí),助手用拉舌鉗將舌頭拉出,此時(shí)患者口咽部通道開(kāi)放,操作者即可將胃管順利插入。當(dāng)患者側(cè)臥時(shí),舌后墜的重力作用減小,舌后墜減輕,同時(shí)由于拉舌鉗的作用,舌根完全拉出,口咽通道不僅不再受堵,而且比正常情況下還要增大,所以能順利插管。拉舌時(shí)動(dòng)作宜輕穩(wěn),舌頭拉出時(shí)應(yīng)迅速將胃管插入,以縮短拉舌時(shí)間,拉舌過(guò)久過(guò)緊,易致舌尖破損、出血。

2.4 喉頭水腫,胃管難以通過(guò)者 喉頭水腫導(dǎo)致食管狹窄,臨床上采取單純的胃管插入比較困難,可借助導(dǎo)絲輔助放置胃管[8]。將介入導(dǎo)絲的胃管從鼻腔輕輕插入,進(jìn)入約 14～16c m時(shí)稍停頓,如無(wú)紫紺和呼吸困難現(xiàn)象,則用手輕柔快速地將胃管推至 45～55c m,確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后,固定胃管。介入導(dǎo)絲對(duì)胃管起到良好的支撐作用,使胃管易于通過(guò)食管狹窄處,從而提高了插管的成功率。

2.5 插胃管的注意事項(xiàng) ①插胃管前應(yīng)對(duì)患者的心身狀況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者個(gè)體差異采取相應(yīng)的對(duì)策。②插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn),特別在通過(guò)食管 3個(gè)狹窄處時(shí),以免損傷食管黏膜。插管過(guò)程中如發(fā)生咳嗽、呼吸困難、紫紺等現(xiàn)象,表示誤入氣管,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插。③插管后要準(zhǔn)確判斷胃管是否在胃內(nèi),其中最準(zhǔn)確的判斷方法是用 p H試紙測(cè)試,胃液的 p H值在1.5～ 3.0。

綜上所述,遇到重型顱腦損傷患者插胃管困難時(shí),要仔細(xì)分析各種影響胃管插入的因素,要根據(jù)患者病情需要,選擇合適的胃管,選擇不同的插胃管技巧,以提高插管的成功率。

[1]邵令方,張毓德.食道外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1987.50

[2]張?zhí)m鳳,陳桂英,龔光明.彎頭胃管的研制與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,1998,(10):620

[3]陳麗芳.對(duì)危重患者胃管插入的探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1994,10(3):2

[4]范建群,白皎皎.特殊病例插胃管的方法[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1998,13(6):5

[5]王春芝,陳茂君,徐永華.氣管切開(kāi)伴意識(shí)障礙患者的胃管安置[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(1):14

[6]邱功青,震展樣.抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管的方法[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(12):775

[7]徐亞金.舌后墜患者插胃管方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(5):308

[8]聶林華,彭貴祖.導(dǎo)絲輔助與常規(guī)方法放置鼻胃管對(duì)比觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(12):37