周俏梅

(杭州市筧橋醫(yī)院,浙江 杭州 310021)

由熱力引起的組織損傷稱燒傷。頭面頸部為人體暴露范圍最廣的部位,被燒傷的機率較其他部位高[1],該區(qū)域血管、神經(jīng)和淋巴管豐富,急性期體液滲出較其他部位多,傷后6～8 h面部即出現(xiàn)腫脹變形,重者眼瞼外翻、不能睜眼、口唇腫脹呈魚口狀、張口困難。2008年1月至2008年12月,

本院燒傷科收治38例重癥燒傷均伴有頭面頸部燒傷患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例,男33例,女5例;年齡16～65歲,平均年齡38.5歲;按燒傷面積估計及燒傷深度識別[2],燒傷面積30%～49%19例、50%～69%14例、70%～99%5例,燒傷深度Ⅱ度18例、深Ⅱ度13例、Ⅲ度 7例;均伴有較嚴重的頭面頸部燒傷,吸入性損傷(鼻毛燒傷、聲音嘶啞、咳黑色痰)11例;伴有高血壓6例、糖尿病2例。

1.2 結(jié)果 1例燒傷面積98%患者因全身臟器功能衰竭死亡,1例燒傷面積76%、Ⅲ度燒傷面積50%的高齡患者因經(jīng)濟困難及年齡因素自動出院;36例治愈出院,Ⅲ度及深Ⅱ度創(chuàng)面留瘢痕,Ⅱ度創(chuàng)面有色素沉著。

2 護 理

2.1 休克期的觀察及護理

2.1.1 病情觀察 組織燒傷后立即反應(yīng)是體液滲出,一般持續(xù)36～48 h[2],由于體液大量滲出,血容量減少,可發(fā)生休克,因此,患者收入燒傷ICU,接中央監(jiān)護系統(tǒng),每15～30min觀察意識、脈搏、體溫、血壓、瞳孔的變化,面頸部水腫明顯者,注意呼吸及血氧飽和度的變化,發(fā)生休克及呼吸困難者,立即報告醫(yī)生。本組6例出現(xiàn)血壓下降、尿量＜20ml/h等休克癥狀,經(jīng)積極補液治療,按休克常規(guī)護理,除1例因全身臟器功能衰竭死亡、1例自動出院外,均平穩(wěn)度過休克期。

2.1.2 體位護理 無休克患者采用半臥位,以利腦部靜脈血液回流,減輕頭面頸部水腫;頸部燒傷患者采取頸部過伸位,肩頸部墊小枕、頭后仰,使燒傷創(chuàng)面充分暴露;燒傷后72 h內(nèi)絕對臥床休息,防止因體位改變導(dǎo)致呼吸道梗阻。本組無1例因體位改變發(fā)生呼吸道梗阻。

2.1.3 輸液護理 液體復(fù)蘇是燒傷早期處理最重要的措施。因本組頭面頸部水腫,若輸入液體量過多可使水腫加重,導(dǎo)致呼吸道梗阻。為此,按醫(yī)囑將輸液總量經(jīng)輸液微泵輸入200～300ml/h,均衡補液,觀察每分鐘尿液滴速[3],以調(diào)整輸液速度,記錄出入量,解決患者休克期既要補充血容量、又要控制液體總量的矛盾。本組患者在48～72 h內(nèi)頭面部腫脹均消退,基本保持出入量平衡。

2.1.4 呼吸道梗阻護理 本組吸入性損傷患者相繼出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀,及時行氣管切開,氣管切開維持2～30 d,平均14 d,期間認真做好護理,其中2例在傷后3～5 d因頸部腫脹明顯,導(dǎo)致套管脫落,護士及時發(fā)現(xiàn),配合值班醫(yī)生更換加長型套管,未造成嚴重后果。

2.1.4.1 充分濕化氣道 濕化液用0.45%氯化鈉溶液500ml+硫酸慶大霉素8萬U+溴環(huán)己胺醇15ml,接輸液泵控制濕化液流速15～20ml/h,24 h總氣道濕化液350～500ml。0.9%氯化鈉溶液20ml+硫酸慶大霉素8萬U+溴環(huán)己胺醇15ml行超聲霧化吸入,4～6次/d,保持呼吸道濕化,使氣管內(nèi)分泌物相對濕度達100%[4]。

2.1.4.2 創(chuàng)造良好的物理環(huán)境 保持室內(nèi)空氣新鮮,經(jīng)常開窗通風(fēng),禁止探視,保持適宜的溫度和濕度(病房里安放溫濕度表,以便及時調(diào)節(jié)),采取暴露療法時,室溫夏季28～32°C、冬季 32～34°C,采取包扎療法時 ,調(diào)節(jié)室溫 26 ～ 28°C 、濕度40%～50%。

2.1.4.3 及時清除呼吸道分泌物 吸痰前加大氧流量,使用人工呼吸機者予純氧吸入;吸痰管要柔軟光滑,吸痰動作輕柔,避免損傷氣管黏膜,在無負壓狀態(tài)下將吸引管插至氣管隆突處,刺激患者咳嗽邊吸邊外移,并輕輕左右旋轉(zhuǎn);重復(fù)吸引不超過4次,每次間隔2～3min,間隔期間吸氧;注意無菌操作,每次更換吸痰管、手套,避免因操作不當(dāng)引起交叉感染。

2.1.4.4 吸氧 遵醫(yī)囑予高流量吸氧,注意保持輸氧管通暢;使用呼吸機輔助呼吸患者注意觀察患者呼吸模式,并做好呼吸機管道的清潔消毒。本組使用呼吸機輔助呼吸4例,輔助呼吸2～27 d,平均9.7 d,均順利脫機。

2.2 創(chuàng)面護理 燒傷水腫回收期一開始,感染就上升為主要矛盾,感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合[2]。因此,除按醫(yī)囑用藥防止感染外,認真做好創(chuàng)面護理。

2.2.1 頭面頸部創(chuàng)面護理 剃除毛發(fā),清創(chuàng)后創(chuàng)面不論深淺均應(yīng)暴露,及時清除創(chuàng)面分泌物,保持創(chuàng)面干燥,遵醫(yī)囑每4 h外噴適量表皮生長因子,用磺胺嘧啶銀霜單層紗布覆蓋半暴露,并防止創(chuàng)面受壓,水腫明顯時定時改變頭部位置,可放置枕圈;燒傷72 h后頭面頸部腫脹已完全消退,痂皮部分干燥脫落愈合,此時頸部Ⅲ度創(chuàng)面予植皮術(shù),注意保護供皮區(qū)和植皮區(qū)的創(chuàng)面,防止感染。本組5例施行植皮術(shù),未發(fā)生感染;頭皮燒傷25例,未發(fā)生感染,其中7例創(chuàng)面愈合后,取用頭皮進行全身創(chuàng)面移植術(shù),平均取用頭皮達5.5次。

2.2.2 眼部護理 眼部燒傷患者由于眼瞼水腫,使眼睛不能睜開,滲出物不能及時排出,容易造成結(jié)膜炎或角膜繼發(fā)感染。及時請眼科醫(yī)生會診,由2名護士配合清洗眼部,1名護士用無菌棉簽分開上下眼瞼,1名護士用蘸0.9%氯化鈉溶液或蒸餾水的棉簽輕輕清洗結(jié)膜囊,將滲液吸干,遵醫(yī)囑定時滴入各種眼藥水(如氯霉素、泰利必妥、重組生長因子等)。本組35例眼部燒傷,其中4例角膜感染,經(jīng)積極治療及護理后均康復(fù)。

2.2.3 耳部護理 耳燒傷后即予清創(chuàng),充分暴露創(chuàng)面,及時清除分泌物,用圈形棉墊防止耳部受壓,創(chuàng)面覆蓋磺胺嘧啶銀霜單層紗布半暴露,每4 h噴適量表皮生長因子,隔日換藥。無耳部燒傷者于外耳道口放置消毒干棉球,經(jīng)常更換,以防分泌物流入外耳道[5]。本組29例耳部燒傷,創(chuàng)面均愈合,其中 2例耳郭遺留瘢痕、畸形。

2.2.4 口腔護理 保持口腔清潔,每日早晚用0.9%氯化鈉溶液棉球進行口腔護理,保持口唇清潔濕潤,用棉簽蘸石蠟油外涂。

2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥燒傷患者盡早留置胃管,可避免因面部及消化道水腫造成胃管插入困難,早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),對提高免疫力、促進創(chuàng)面愈合、改善負氮平衡及降低并發(fā)癥具有重要作用。本組11例于傷后2～4 h內(nèi)留置胃管,給予能全素用腸內(nèi)營養(yǎng)泵以20～30ml/h緩慢鼻飼,置管25～35 d后拔管。

2.3.2 飲食護理 能進食者早期進流質(zhì),盡可能限制水分的攝入,待水腫回吸收后,循序漸進地進食高熱量、高蛋白的半流質(zhì)、普食。

2.4 出院指導(dǎo) 創(chuàng)面愈合后嚴禁搔抓,可聽音樂以分散注意力,為防止色素沉著,注意防曬,減少戶外活動;徹底清潔面部皮膚,用食指、中指指腹蘸防瘢藥膏如抑瘢靈、舒瘢寧等邊按摩、邊涂搽,使藥膏充分吸收,每日3～4次,堅持 6月;傷后15 d愈合的創(chuàng)面產(chǎn)生瘢痕可能性較大,需外戴彈力面罩或下頜套、頸套等加壓6月,減少瘢痕形成。

3 小 結(jié)

頭面頸部為暴露部位,易被燒傷。護理工作非常重要,主要是加強病情觀察,做好體位護理、輸液護理、呼吸道梗阻護理、創(chuàng)面護理,重視營養(yǎng)支持,加強出院指導(dǎo),以促進患者康復(fù)。

[1]伍素華.燒傷護理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:206-207.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:216-219.

[3]周俏梅.監(jiān)測尿液滴速對重癥燒傷休克期補液的臨床意義[J].浙江實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,12(3):202.

[4]應(yīng)小薇.ICU內(nèi)肺炎克雷伯菌感染的危險因素與預(yù)防[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,11(8):1225.

[5]張晨霞,徐敏.面頸部燒傷合并吸入性損傷的觀察及護理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(8):26-27.