朱文君

(金華市中心醫(yī)院,浙江 金華 321000)

直腸癌是常見的惡性腫瘤,隨著生活水平的提高,老年直腸癌患者逐漸增多。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。2006年1月至2009年2月,本院肛腸外科為38例老年直腸癌患者實施腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例,男25例,女13例;年齡70～87歲;全部患者術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查和病理診斷確診為直腸癌,腫瘤下緣距齒狀線4～10cm;伴有高血壓及冠心病 13例、肺心病7例、糖尿病5例。

1.2 手術(shù)方式 全身麻醉下,用二氧化碳進行氣腹,氣腹壓力一般為12～14mmHg,用三孔法手術(shù)路徑施行手術(shù),保留肛門患者用吻合器端端吻合,其中腹腔鏡下Dixon術(shù)31例、Miles術(shù) 7例。

1.3 結(jié)果 38例手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開腹,無吻合口出血及吻合口漏,無圍手術(shù)期死亡,術(shù)后發(fā)生心功能不全1例、排痰不暢3例、排便控制能力下降5例,均及時發(fā)現(xiàn),經(jīng)積極治療和護理,患者順利康復(fù),住院時間13～25 d。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 本組患者年齡大,多數(shù)伴有其他疾病,加上對腹腔鏡手術(shù)不了解,因此患者及家屬既擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險,又擔(dān)心手術(shù)的徹底性和術(shù)后恢復(fù)問題;低位直腸癌患者需要人工造口,對術(shù)后的生活改變產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,甚至想放棄手術(shù)。根據(jù)患者和家屬的心理狀態(tài)進行針對性的交流,講解腹腔鏡手術(shù)的先進性和安全性,解除患者和家屬的顧慮,堅定手術(shù)的信心。本組1例行Miles術(shù)患者,一度拒絕手術(shù),經(jīng)護士和家屬共同努力,并播放造口人快樂生活的碟片,使患者同意手術(shù)并康復(fù)出院。

2.1.2 伴有疾病的治療及護理 腹腔鏡手術(shù)需要二氧化碳?xì)飧?、頭低足高體位以及相對較長手術(shù)時間,對患者心肺功能可產(chǎn)生不利的影響[2]。為保證圍手術(shù)期的安全性,減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前改善各臟器功能、正確有效地治療伴有疾病是關(guān)鍵。對合并心肺疾病者,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽,并作血氣分析和肺功能檢查,治療心律失常,盡可能改善心肺功能;合并高血壓者,控制血壓在140/90mmHg以下,降壓藥必須用至手術(shù)日晨;對合并糖尿病者積極控制血糖,術(shù)前1 d停服降糖藥,改胰島素皮下注射治療,使空腹血糖控制在6.6～8.9mmol/L[3]。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 充分的腸道準(zhǔn)備可避免術(shù)中污染腹腔,減少并發(fā)癥。術(shù)前3 d給予少渣半流質(zhì)飲食,按醫(yī)囑服藥,甲硝唑0.2 g、3次/d,慶大霉素16萬 U 、1次/d,維生素K48 mg、1次/d,以抑制腸道細(xì)菌生長、補充維生素,術(shù)前2 d改流質(zhì)飲食,術(shù)日晨禁食;聚乙二醇電解質(zhì)散劑大量應(yīng)用對液體或電解質(zhì)的平衡無明顯改變[4],因此,老年患者術(shù)前晚宜用聚乙二醇電解質(zhì)散劑泡服導(dǎo)瀉,直至排出清水樣大便為止,過程中注意安全,觀察全身狀況,出現(xiàn)頭昏不適及時監(jiān)測生命體征,必要時予補液治療;有腸梗阻癥狀患者手術(shù)前晚及術(shù)日晨給予清潔灌腸,注意選擇合適的肛管,灌入速度宜緩,避免損傷腫瘤組織。

2.1.4 腸造口定位 術(shù)前2 d選擇合適的造口位置,并試戴造口袋,讓患者體會造口位置是否合適,確定后作好標(biāo)識。造口位置須具備以下特點:患者取不同體位都能看清造口,造口位于腹直肌處,周圍皮膚平整,不影響患者穿衣服。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 臟器功能監(jiān)護 二氧化碳?xì)飧故垢箖?nèi)壓增高,易發(fā)生心血管疾病[5]。術(shù)后3 d內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測各臟器功能,持續(xù)心電、心律監(jiān)護,監(jiān)測中心靜脈壓、血壓,記錄24 h尿量,動態(tài)觀察尿量變化以了解血流灌注情況。對伴有心肺疾病者,注意觀察有無胸悶氣急、心前區(qū)不適、心律失常發(fā)生,適當(dāng)控制輸液量,保持出入量平衡,根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度,防止輸液過快加重心臟負(fù)擔(dān);對伴有高血壓者,控制血壓在正常范圍,術(shù)后出現(xiàn)血壓升高,可用微泵靜脈輸入硝酸甘油控制血壓,注意平穩(wěn)降壓,避免忽高忽低;對伴有糖尿病者,動態(tài)監(jiān)測血糖變化,靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量,注意有無頭昏、惡心、出汗、饑餓感等低血糖反應(yīng),術(shù)后血糖控制在6～10mmol/L,恢復(fù)飲食后可改為皮下注射胰島素或口服降血糖藥物治療;監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能變化,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本組1例術(shù)后2 d突然出現(xiàn)胸悶氣急、心率加快、血壓升高、尿量減少,考慮心功能不全,給予控制輸液速度及強心、利尿、擴血管治療后轉(zhuǎn)危為安。

2.2.2 呼吸管理 老年結(jié)、直腸癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為21.8%,是導(dǎo)致老年腹部圍手術(shù)期死亡的最主要原因[6],而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)氣腹對患者呼吸功能會產(chǎn)生一定的影響[7]。因此,術(shù)后密切觀察患者意識恢復(fù)情況,監(jiān)測血氣分析,了解有無高碳酸血癥發(fā)生,指導(dǎo)患者深呼吸,持續(xù)吸氧2～3 d,促進氣腹過程中吸收的二氧化碳盡早排出;防止舌后墜;靜脈應(yīng)用袪痰藥物,霧化吸入每天2次,加強翻身拍背,促進痰液松動,在保護切口下咳出痰液,保持呼吸道通暢。本組3例出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多,排痰不暢,血氧飽和度下降,經(jīng)抗炎、解痙、化痰治療及霧化吸入、加強翻身拍背后痰液排出,血氧飽和度恢復(fù)正常范圍。

2.2.3 引流管護理 術(shù)后留置胃腸減壓管、骶前引流管和導(dǎo)尿管,妥善固定、每天更換引流袋并維持有效引流是護理的重點。翻身時避免牽拉、扭曲、折疊引流管,翻身后檢查引流管有無受壓,保持引流裝置低于引流口水平位置,觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化,并做好記錄;胃腸減壓管一般留置2～3 d,在肛門或造口排氣后拔除,骶前引流管根據(jù)引流情況一般留置7～10 d拔除,導(dǎo)尿管留置3～5 d后開始夾管訓(xùn)練膀胱功能,置管10～14 d拔除。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 并發(fā)癥主要有吻合口出血、吻合口漏、排便控制能力下降等。術(shù)后早期監(jiān)測生命體征,注意有無腹痛、腹脹及切口滲血,觀察骶前引流管引流液性質(zhì)和量的變化,如果引流量短時間內(nèi)增多達200ml,患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快等表現(xiàn),要警惕吻合口出血。吻合口漏是直腸癌骶前吻合保留肛門手術(shù)的常見并發(fā)癥,文獻報道的發(fā)生率為4.4%～18.0%[8],發(fā)生原因與吻合口張力大、局部水腫、全身營養(yǎng)不良等有關(guān),要注意觀察有無發(fā)熱、下腹墜脹、引流管引出混濁膿性或糞性液等情況,一旦發(fā)現(xiàn)要暫禁食,維持有效引流,加強抗炎及全身支持治療。低位直腸癌術(shù)后,腸道儲袋作用及腸壁伸展性降低,造成排便次數(shù)增多,而排便量減少[9]。本組未發(fā)生吻合口出血及吻合口漏;5例術(shù)后排便次數(shù)增多,每天5次以上,指導(dǎo)患者進行提肛、縮肛訓(xùn)練,肛門行輕、中度收縮和舒張,各維持3～5 s,每次訓(xùn)練5～10min,每天2次,同時合理飲食,保持肛周清潔,服用易蒙停治療,1～3月后好轉(zhuǎn),每日排便次數(shù)少于4次。

2.2.5 腸造口護理 Miles術(shù)后選擇透明的造口袋粘貼,以便觀察造口黏膜血供,正常情況下造口黏膜色澤紅潤、有光澤,注意有無出現(xiàn)黏膜顏色變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常情況;觀察造口有無出血、壞死、回縮、狹窄等情況;教會患者和家屬更換造口袋;加強飲食指導(dǎo),造口患者飲食原則是營養(yǎng)全面均衡、易消化和衛(wèi)生,進食要有規(guī)律、適量,不宜選擇對腸道刺激性強、易產(chǎn)氣的食物和易造成阻塞或稀便的食物;訓(xùn)練排便習(xí)慣,避免過度使用腹壓,防止造口旁疝發(fā)生。

3 小 結(jié)

老年直腸癌患者伴有疾病多,手術(shù)耐受性差,手術(shù)風(fēng)險大,護理要掌握老年患者的特點。術(shù)前加強心理護理,做好腸道準(zhǔn)備及腸造口定位,重視伴有疾病的治療及護理;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測臟器功能,加強呼吸管理,保持引流通暢,加強并發(fā)癥的觀察、護理及腸造口護理,促進患者順利康復(fù)。

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