管 維 陳志強(qiáng) 杜廣輝 胡志全 莊乾元楊為民 劉繼紅 葉章群

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,武漢 430030

經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)是治療較大腎結(jié)石特別是鹿角形結(jié)石的有效手段,為了達(dá)到提高效率、減少并發(fā)癥的目的,建立合適的經(jīng)皮腎通道以及選擇合適的設(shè)備進(jìn)行碎石取石具有極其重要的意義。2002年8月至2008年1月,我們選取216例腎鹿角形結(jié)石患者,分別采用EMS第3代彈道超聲碎石取石系統(tǒng)(標(biāo)準(zhǔn)通道系統(tǒng))及傳統(tǒng)小通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL)治療,并對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

本研究共216例患者。EMS組113例,男性63例,女性50例,年齡22～67歲,平均年齡39歲。結(jié)石長(zhǎng)徑3.5～10.2 cm,平均5.4 cm,其中完全鹿角形結(jié)石77例。MPCNL組 103例,男性56例,女性47例,年齡 20～73歲,平均43歲,結(jié)石長(zhǎng)徑 3.6～9.8 cm,平均5.7 cm,其中完全鹿角形結(jié)石65例。

1.2 手術(shù)方法

患者先取截石位,表面麻醉下以膀胱插管鏡行患側(cè)輸尿管插管,將F6輸尿管導(dǎo)管盡量插至腎盂,妥善固定備用,同時(shí)膀胱內(nèi)留置氣囊尿管。采用連續(xù)硬膜外麻醉,成功后改為俯臥位,墊高腰部。穿刺點(diǎn)及穿刺路徑根據(jù)腎臟位置高低和結(jié)石形態(tài)選擇,一般為11肋間或12肋下、腋后線至肩胛下角線之間。在B超或C臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)針,同時(shí)通過(guò)留置的輸尿管導(dǎo)管推注生理鹽水,見(jiàn)有尿液從穿刺針鞘內(nèi)溢出即證實(shí)穿刺成功,置入硬導(dǎo)絲或者斑馬導(dǎo)絲,退出穿刺針鞘。

EMS組置入套疊式金屬擴(kuò)張器,逐號(hào)擴(kuò)張至F24,退出兩號(hào)擴(kuò)張器,置入F24經(jīng)皮腎鏡外鞘,插入F20.8腎鏡,采用EMS系統(tǒng)進(jìn)行碎石。術(shù)畢留置F20腎造瘺管。

MPCNL組則沿導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器,逐號(hào)擴(kuò)張至F18,然后換為F16帶鞘,留置 peel-away鞘作為通道,插入Stoze F9.5硬輸尿管鏡,采用40～60 W鈥激光進(jìn)行碎石。術(shù)畢留置F14腎造瘺管。

術(shù)后5～7 d復(fù)查腹部平片(KUB),如果僅有臨床無(wú)意義殘石,則可常規(guī)拔除腎造瘺管。如果有較大殘余結(jié)石,則視情況經(jīng)原通道或新建經(jīng)皮腎通道再次碎石,或者行體外震波碎石(ESWL)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料使用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及一期結(jié)石取凈率

從穿刺擴(kuò)張成功后插入腎鏡或輸尿管鏡開(kāi)始,至碎石取石完畢放置腎造瘺管計(jì)為手術(shù)時(shí)間。EMS組手術(shù)時(shí)間 44～158 min,平均(98±21)min,一期結(jié)石取凈率為45.1%(51/113);MPCNL組手術(shù)時(shí)間49～176 min,平均(119±29)min,一期結(jié)石取凈率為46.6%(48/103)。兩組的手術(shù)時(shí)間差異有顯著性意義(P＜0.05),而一期結(jié)石取凈率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

2.2 并發(fā)癥

EMS組和MPCNL組均成功建立經(jīng)皮腎通道,未出現(xiàn)胸膜、腸管及重要血管損傷。兩組術(shù)中術(shù)后輸血者分別為19例及15例;術(shù)后發(fā)熱＞38.5℃者分別為17例和21例,經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組均各有1例患者分別于術(shù)后第3天和第6天出現(xiàn)嚴(yán)重出血而急診行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血。

3 討論

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞的結(jié)石。部分鹿角形結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng),完全鹿角形結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)或至少80%以上,臨床上治療起來(lái)往往比較困難[1]。所有的碎石取石方法,包括ESWL、PCNL、開(kāi)放手術(shù)、部分或全腎切除術(shù)都可以被作為治療的一種手段。由于PCNL的結(jié)石清除率較高,創(chuàng)傷較小,EAU2008版的指南建議將經(jīng)皮腎取石作為治療腎鹿角形結(jié)石的首選方法。

小通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石(MPCNL),具有穿刺通道小,相對(duì)而言腎單位損傷較少,但存在碎石取石效率相對(duì)較低,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),視野欠佳等缺點(diǎn)。對(duì)于鹿角形結(jié)石而言,由于結(jié)石長(zhǎng)徑一般在3 cm以上,往往首先考慮使用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL。不過(guò)對(duì)于腎盞細(xì)長(zhǎng)且不積水?dāng)U張的完全鹿角形結(jié)石患者,由于腎盞頸口較窄,標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL難以通過(guò),這時(shí)MPCNL則是明智的選擇。在MPCNL碎石的過(guò)程中,初期可盡量利用鈥激光的汽化作用,從結(jié)石中間開(kāi)始進(jìn)行汽化,以免產(chǎn)生大量的小碎石,從而節(jié)省將碎石經(jīng)peel-away鞘沖出的時(shí)間,后期則可將剩余結(jié)石擊碎成略小于鞘直徑的碎片,最后一次性沖出。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),MPCNL所清除碎石的最大直徑多為0.4 cm以內(nèi)。值得指出的是,MPCNL由于鞘的直徑較小,手術(shù)過(guò)程中很容易因?yàn)樗槭氯斈蚬茜R和鞘之間的縫隙,導(dǎo)致沖水不易排出,使患腎處于一個(gè)相對(duì)高壓的狀態(tài),增加了返流導(dǎo)致感染的可能。

傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL則需要建立F26～36的經(jīng)皮腎通道,國(guó)內(nèi)很多醫(yī)師認(rèn)為腎皮質(zhì)撕裂出血的機(jī)會(huì)較多,對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較大,從而限制了其應(yīng)用[2]。EMS第3代碎石取石系統(tǒng)結(jié)合新型的F20.8腎鏡,綜合了MPCNL和傳統(tǒng) PCNL的特點(diǎn),其經(jīng)皮腎通道介于傳統(tǒng)PCNL和 MPCNL之間,對(duì)腎皮質(zhì)損傷較小,而工作通道足夠大,多數(shù)0.8 cm左右大小的碎石均可經(jīng)F24外鞘沖出,結(jié)合氣壓彈道的使用,極大提高了碎石取石的效率。本組研究也顯示,標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的手術(shù)時(shí)間較小通道的MPCNL為短,而一期結(jié)石清除率無(wú)明顯差異。由于使用氣壓彈道碎石,避免了MPCNL使用大功率激光碎石過(guò)程中誤傷集尿系統(tǒng)黏膜的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),由于工作通道大,沖洗液流出通暢,腎內(nèi)壓力低,減少了術(shù)后出現(xiàn)感染的可能。

無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)通道還是小通道的PCNL,經(jīng)11肋間穿刺進(jìn)入腎臟中后組腎盞通常是最佳路徑,窺鏡以及鏡鞘的擺動(dòng)范圍最大,可窺及腎盂、上下組腎盞腎盂以及輸尿管上段,能夠處理盡可能多的結(jié)石。因此,除了肋間隙過(guò)窄的患者,我們盡量取11肋間徑路,在腋后線及肩胛下角線之間進(jìn)行穿刺,穿刺成功后置入硬導(dǎo)絲作為引導(dǎo),擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深,證明是安全有效的。本組所有病例均未出現(xiàn)鄰近臟器或者胸膜損傷。

對(duì)于一期取石后的殘留結(jié)石,可視情況決定第2次是用標(biāo)準(zhǔn)通道還是小通道PCNL治療。如殘余結(jié)石大部分位于腎盞,且盞頸較窄,一般考慮用MPCNL,以免標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的金屬外鞘無(wú)法窺入腎盞或撕裂盞頸口;位于穿刺通道所經(jīng)腎盞的平行腎盞內(nèi)結(jié)石,單一的經(jīng)皮腎通道往往難以取盡,可考慮重新建立新通道進(jìn)行取石。

新型腎鏡配合EMS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL與小通道MPCNL到底哪種更合適,需要根據(jù)患者的具體情況仔細(xì)選擇,總的來(lái)說(shuō),腎盂腎盞擴(kuò)張明顯、結(jié)石長(zhǎng)徑較大的鹿角形結(jié)石,選擇標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL較為合理。而對(duì)于長(zhǎng)徑較小、盞口細(xì)長(zhǎng)的鹿角形結(jié)石,MPCNL仍具有一定的優(yōu)勢(shì)。二者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的比較還需要更客觀更詳細(xì)的指標(biāo),如術(shù)后血紅蛋白下降等來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。MPCNL一期即建立多條通道已在臨床上得以應(yīng)用[3],而標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL的一期多通道取石盡管已見(jiàn)諸報(bào)道,但是否安全可行仍值得進(jìn)一步研究[4]。

[1] Al-Kohlany K M,Shokeir A A,Mosbah A,et al.T reatment of complete staghorn stones:a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol,2005,173(2):469-473.

[2] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCN L)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):338-344.

[3] 曾國(guó)華,鐘文,李遜,等.一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療鹿角狀結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2007,4(28):250-252.

[4] Singla M,Srivastava A,Kapoor R,et al.Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2008,71(6):1039-1042.