胡 軼 趙 蘇 陶兆武

武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,武漢 430014

各種惡性腫瘤及良性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道手術(shù)瘢痕狹窄、氣管軟化、巨大甲狀腺腫等)所致氣管或者支氣管狹窄在臨床上較為常見。以往大多采用外科手術(shù)治療氣道狹窄,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,并且可能出現(xiàn)術(shù)后再次狹窄。目前氣管及支氣管支架置入治療氣道狹窄逐漸顯示出其優(yōu)越性。近7年來,我院呼吸內(nèi)科在電子支氣管鏡直視下放置鎳鈦記憶合金支架,治療腫瘤所致氣道狹窄患者共31例,取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院呼吸內(nèi)科于2002年12月至2009年4月以來收治腫瘤所致氣道狹窄患者31例,其中支氣管肺癌25例、食道腫瘤肺部轉(zhuǎn)移5例(其中3例為食管-氣管瘺)、甲狀腺腫瘤所致氣管狹窄1例?；颊吣挲g27～74歲,平均 62歲;男性 22例,女性 9例。單純氣管狹窄16例(包含3例為食管-氣管瘺),右主支氣管狹窄8例,左主支氣管狹窄4例,氣管合并右主支氣管(或左主支氣管)狹窄3例。

1.2 方法

1.2.1 器材選擇 電子支氣管鏡為日本產(chǎn)OLYMPUS-BF1T240型(前端外徑5.8 mm,治療孔2.8 mm)。支架均為國產(chǎn)支架,選用常州智業(yè)醫(yī)療器械有限公司及南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金支架,依病情不同選用被膜或者裸體膜支架,同時(shí)附帶專用置入器。一般支架長(zhǎng)度超過狹窄段5～10 mm,直徑大于狹窄最窄處5 mm左右。同時(shí)配備球囊擴(kuò)張器、高頻電刀、呼吸機(jī)等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 大部分患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸部64排螺旋CT檢查并行肺部模擬三維重建(急診支架放置除外),以了解狹窄部位、狹窄程度、與周圍組織關(guān)系等等。再行支氣管鏡檢查,以進(jìn)一步證實(shí)病變部位、狹窄程度及腫瘤生長(zhǎng)情況,并確定所需支架規(guī)格。同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?、凝血常?guī)、血常規(guī)等檢查。

1.2.3 操作過程 患者一般取臥位或半臥位,個(gè)別呼吸困難患者采取坐位。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉與一般支氣管鏡檢查相同。一般經(jīng)口腔插入電子支氣管鏡,經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲到達(dá)狹窄部位,固定導(dǎo)絲并退出支氣管鏡。再將支氣管鏡經(jīng)鼻腔重新置入氣道狹窄部位上方。將帶有鎳鈦記憶合金支架的置入器沿導(dǎo)絲插入到狹窄部位,在支氣管鏡直視下釋放并固定。支架釋放后位置不理想者,應(yīng)用異物鉗進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,或取出重新放置。對(duì)于氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致置入器不能通過者,可以先應(yīng)用球囊擴(kuò)張器對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張后再放置支架。術(shù)后常規(guī)給予平喘解痙藥物,并監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)等變化,復(fù)查胸片(或者肺部CT)。

2 結(jié)果

31例患者共置入氣道支架41個(gè),其中被膜支架34個(gè),裸體支架7個(gè)。對(duì)于食管-氣管瘺及氣道內(nèi)生腫瘤患者予以被膜支架,外壓型氣道狹窄給予單純金屬裸體支架。氣管支架23個(gè),右主支氣管支架9個(gè),左主支氣管支架6個(gè),隆突周圍Y型支架3個(gè)。所有患者術(shù)后喘息及胸部壓迫感明顯改善,活動(dòng)耐受力明顯提高,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲚^術(shù)前好轉(zhuǎn),PaO2由術(shù)前(60±11)mmHg提高至術(shù)后(71±6)mmHg。31例均為腫瘤患者,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死亡7例,2～6個(gè)月死亡18例,生存6個(gè)月以上16例(其中3例超過1年)。

31例患者中術(shù)后19例出現(xiàn)明顯咳嗽(61.3%),7例出現(xiàn)咽喉疼痛感(22.6%),給予止咳祛痰及局部霧化治療,癥狀可以好轉(zhuǎn)。被膜支架置入后,分泌物附著較多。所有患者復(fù)查支氣管鏡,支架無明顯移位。

3 討論

氣管及支氣管狹窄所引起的主要癥狀為喘息、胸部壓迫感,嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯窒息。肺部腫瘤、食管腫瘤氣道轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道手術(shù)瘢痕狹窄、氣管軟化、巨大甲狀腺腫以及插管后氣管坍塌等疾患均是導(dǎo)致氣道狹窄的主要原因[1]。以往對(duì)于上述疾病主要采取手術(shù)治療。然而,部分患者不能耐受手術(shù)治療。近年來,氣道支架置入成為治療器質(zhì)性氣道狹窄的良好方法之一。

氣管及支氣管支架置入的適應(yīng)證主要為:①中央氣道(包括氣管和段以上的支氣管等)器質(zhì)性狹窄的管腔重建;②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐;③氣管及支氣管瘺或裂口等封堵[2]。氣道支架置入治療,能夠直接解除或減輕氣道狹窄,改善患者生存質(zhì)量[3]。本組患者均患腫瘤性疾病,由于各種原因無法接受腫瘤常規(guī)治療,在術(shù)后,喘息、胸部壓迫感明顯好轉(zhuǎn),活動(dòng)耐受力提高,贏得了治療時(shí)間。食管-氣管瘺患者在置入被膜支架后,可以開始進(jìn)食,無明顯嗆咳。術(shù)后患者自覺生活質(zhì)量明顯改善,生存信心增強(qiáng)。

氣道支架置入在X線透視下或經(jīng)支氣管鏡以及兩者結(jié)合操作均有報(bào)道[4]。術(shù)前我們采用肺部64排CT檢查定位及三維重建,精確測(cè)量氣道狹窄部位的各種數(shù)據(jù),既避免在放射線照射下操作,減少了支氣管鏡操作次數(shù),減輕患者痛苦,又可以掌握狹窄部位周圍組織情況,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在支架選擇上,主要有被膜支架和金屬裸體支架兩種。對(duì)于外壓型氣道狹窄主要給予單純金屬裸體支架,可以被氣道黏膜上皮化,方便排痰[5]。腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤患者不宜采用裸體支架,因腫瘤可以穿過支架間隙繼續(xù)生長(zhǎng),或者直接破壞支架結(jié)構(gòu),導(dǎo)致氣道黏膜出血、氣道再次狹窄、頑固性咳嗽等并發(fā)癥。對(duì)于腔內(nèi)生長(zhǎng)腫瘤患者一般置入被膜支架為宜,可以改善狹窄程度,并減緩腫瘤生長(zhǎng)速度,對(duì)于支架置入后從兩端攀援生長(zhǎng)出的腫瘤可以定期應(yīng)用高頻電刀、微波刀等清除;但是,被膜支架不能形成局部上皮化,容易引起痰液附著,形成局部痰栓,不利于排痰,增加咳嗽次數(shù),需定期行支氣管鏡復(fù)查清理。

同時(shí),我們也發(fā)現(xiàn)支架置入氣道時(shí),如果不能充分膨脹,其長(zhǎng)度會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng),有可能遮蔽主支氣管或段支氣管開口,故支架的長(zhǎng)度以能夠解決最主要狹窄部分即可。另外,如果狹窄段凸凹不平,支架與氣道貼合欠佳,兩者之間的空隙容易導(dǎo)致分泌物滯留及病原菌生長(zhǎng),成為感染來源,應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查。

總之,電子支氣管鏡下氣道支架置入治療氣道狹窄,操作簡(jiǎn)便、迅速、安全,并發(fā)癥相對(duì)較少,有助于延長(zhǎng)氣道狹窄患者生存時(shí)間、增強(qiáng)生存信心,為后續(xù)治療贏得時(shí)間。

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