陳彩艷 麻朋艷 程德志 俞繼芳 蔣凱

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

食管異物并發(fā)主動(dòng)脈食管瘺術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

陳彩艷 麻朋艷 程德志 俞繼芳 蔣凱

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

食管異物 主動(dòng)脈食管瘺 并發(fā)癥 護(hù)理

主動(dòng)脈食管瘺（Aotoesophagealfistula，AEF)多由食管異物所致，典型癥狀是Chiair三聯(lián)征，即胸痛、信號(hào)性嘔血和幾小時(shí)至幾周內(nèi)無(wú)癥狀間隙后的致死性大出血，大多無(wú)特異性體征。本病發(fā)病異常兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生，病死率極高，急診手術(shù)是唯一可能挽回病人生命的方法，但搶救成功難度很大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，極易危及病人的生命。我院1997年6月～2005年3月共收治4例食管異物并發(fā)主動(dòng)脈食管瘺病人，均行急診手術(shù)，除1例縱隔膿腫型病人術(shù)后第5天死于膿毒血癥，其余3例病人均痊愈，現(xiàn)將4例病人并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者中，男2例，女2例，年齡35～68歲，均為吞食魚(yú)骨后發(fā)病。吞食魚(yú)骨距入院時(shí)間為5～10 d。均有發(fā)熱、全身不適等癥狀，4例患者中3例有嘔血，1例無(wú)嘔血，但均有胸痛、氣促等癥狀。病人入院后經(jīng)急診CT檢查結(jié)合病史，診斷均符合食管異物并發(fā)主動(dòng)脈食管瘺。

1.2 方法 本組4例均急診行食管瘺口修補(bǔ)，應(yīng)用心包片分隔食管與主動(dòng)脈；體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瘺口補(bǔ)片修補(bǔ)與食管修補(bǔ)術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后病人均入住ICU監(jiān)護(hù)，1例縱隔膿腫型病人術(shù)后第5天死于膿毒血癥，其余3例痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人入住ICU后，其中3例病人早期使用呼吸機(jī)支持治療，在溝通上存在一定困難，病人均出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮、緊張和孤獨(dú)等心理。針對(duì)這種情況，4例病人術(shù)后均適當(dāng)應(yīng)用異丙酚，使病人盡可能保持安靜，病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估病人的心理狀況，與病人積極溝通，告知病人病情狀況，在護(hù)理操作中應(yīng)如何配合，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士在操作過(guò)程中做到沉著、冷靜、有條不紊，增加病人的信任感和安全感，避免病人因情緒波動(dòng)而引起血壓升高、出血等。

2.2 出血 主動(dòng)脈食管瘺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是大出血［1］，主要由于結(jié)扎縫合的主動(dòng)脈或擴(kuò)張的瘺管破裂引起出血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征變化，特別是心率、心律、血壓、中心靜脈壓等的變化，注意胸腔閉式引流管及縱膈引流管引流液的量、色、性狀，如病人血壓下降、心率加快、中心靜脈壓下降，引流液顏色為鮮紅色，每小時(shí)引流量超過(guò)200 ml，連續(xù)3 h，提示有活動(dòng)性胸腔出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)醫(yī)囑輸血、輸液，同時(shí)加強(qiáng)胸腔閉式引流管及縱膈引流管護(hù)理，保持引流管通暢，注意引流管內(nèi)水柱波動(dòng)情況，每30 min擠壓胸管一次，嚴(yán)密觀(guān)察引流管引流液的量和性質(zhì)。本組病人均無(wú)術(shù)后出血發(fā)生。

2.3 心功能不全 因患者術(shù)中失血、失液多，體外循環(huán)后血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，術(shù)后早期外周阻力高，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響心排血量，容易出現(xiàn)心功能不全。4例病人均置入橈動(dòng)脈測(cè)壓管，進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)量，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP)，3例病人入ICU后均存在有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP)、CVP低，經(jīng)補(bǔ)液后ABP、CVP均升高，如ABP低、CVP高，應(yīng)考慮心功能不全，減慢輸液速度，加用強(qiáng)心劑如多巴酚丁胺。待病人血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)病人取半坐臥位，使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔，增加肺活量，減少回心血量，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。4例病人術(shù)后早期均適當(dāng)應(yīng)用異丙酚，使病人盡可能保持安靜，防止因疼痛或躁動(dòng)引起血壓升高，既可降低氧的消耗又可使心肺功能得以更快恢復(fù)。

2.4 腎功能不全 因腎瘀血和術(shù)中出血多對(duì)腎功能均有不同程度的影響。術(shù)后應(yīng)觀(guān)察尿量、尿比重、檢測(cè)血肌酐、血尿素氮，準(zhǔn)確記錄病人每小時(shí)尿量，并觀(guān)察尿液顏色及是否清晰。避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物。本組1例病人入院后5 h尿量?jī)H100 ml，經(jīng)大量補(bǔ)液，血壓維持在正常范圍后尿量不見(jiàn)增多，遵醫(yī)囑予速尿10 mg靜注，20 min后尿量增多。

2.5 感染 術(shù)后抗感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組患者術(shù)后均帶氣管插管、留置胃腸減壓、胸腔引流管、導(dǎo)尿管，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離措施。保持呼吸道通暢，吸痰動(dòng)作輕、穩(wěn)、快，痰液多之處，吸痰管可適當(dāng)停留，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，吸痰管一次性使用。呼吸機(jī)管道高壓滅菌，每周更換消毒一次，及時(shí)清除管道中的冷凝水，以防逆流入病人氣道。協(xié)助病人作好胸部物理療法，促進(jìn)排痰。每2～3 h翻身叩背1次，使黏滯的痰液松解，有利于排出。保持各引流管通暢，嚴(yán)密觀(guān)察引流液的性質(zhì)，及時(shí)更換引流管。病人術(shù)前1天至術(shù)后5～7 d均遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用舒普深2 g加生理鹽水100 ml靜脈滴注，q 12 h。密切注意體溫變化，每2～4 h測(cè)體溫1次，若高熱予物理降溫。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持病人舒適和環(huán)境清潔。

2.6 吻合口瘺 一般術(shù)后3～5 d病人體溫可逐漸恢復(fù)正常，如出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸困難等癥狀或體溫下降后又突然升高，出現(xiàn)發(fā)冷，多汗，創(chuàng)口疼痛等癥狀應(yīng)警惕吻合口瘺的發(fā)生。本組一例病人在術(shù)后第7天出現(xiàn)頸部吻合口瘺，拆除部分切口縫線(xiàn)，清除漏出物、分泌物，用凡士林紗條引流后保持創(chuàng)口敷料干燥，有滲液時(shí)及時(shí)更換敷料，并注意瘺口周?chē)つw的清潔干燥，并在瘺口周?chē)つw涂以氧化鋅軟膏，避免漏出液刺激皮膚，影響創(chuàng)口的愈合，經(jīng)以上處理后，痊愈出院。

2.7 電解質(zhì)紊亂 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。每2～3 h抽血送檢血?dú)?、血生化，觀(guān)察是否存在水、電解質(zhì)及酸堿失衡現(xiàn)象。本組1例病人血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，予靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉液125 ml后，復(fù)查血?dú)夥治鲆言谡７秶?/p>

3 討論

主動(dòng)脈食管瘺是一種少見(jiàn)、預(yù)后極其兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病率約為2%［2］。近年來(lái)隨著心胸外科學(xué)、體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)及搶救成功率明顯提高，但仍缺乏統(tǒng)一的治療方式，臨床治愈率不高，護(hù)理難度大，術(shù)后容易并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。通過(guò)對(duì)本組病人的觀(guān)察和護(hù)理，我們體會(huì)到，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的病情變化，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，做好呼吸道管理，有預(yù)見(jiàn)性的對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)的觀(guān)察與護(hù)理，及早采取措施杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，是保證病人治愈的關(guān)鍵。

［1］張殿堂.食管異物并主動(dòng)脈食管疹的外科治療探討［J］.中華外科雜志，1996，34（10)：611-613.

［2］岑曉紅，錢(qián)振育.主動(dòng)脈食管瘺3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（6)：328-329.

Esophageal foreign body Aortic fistula Complication Nursing

陳彩艷（1979－)，女，浙江瑞安，本科，護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1772-02

2010-03-12)