魏林 閻妍

(1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院,四川 仁壽 620500;2.攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)院,四川 攀枝花 617000)

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒,指胎齡＜37周(259d)的新生兒[1]。早產(chǎn)兒胃腸功能弱尤其胃腸動力差,易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。腸道喂養(yǎng)后,經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留等問題,限制其成活率的提高[2]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,早產(chǎn)兒存活率逐漸提高,早產(chǎn)兒的成活率、治愈率成為衡量兒科臨床醫(yī)療護(hù)理的重要指標(biāo)之一。為了完善人性化服務(wù)理念,使早產(chǎn)兒能夠得到更加科學(xué)合理的喂養(yǎng),促進(jìn)胃腸功能成熟,減少胃腸功能紊亂的發(fā)生,最終解決早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受問題?，F(xiàn)綜述如下。

1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)

目前學(xué)術(shù)界對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異,若出現(xiàn)下列情況之一,可考慮喂養(yǎng)不耐受[3-4]:(1)嘔吐,腹脹(24 h腹圍增加＞1.5 cm,伴有腸型);(2)胃殘余超過上次喂養(yǎng)量的1/3或24 h胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1/4或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1 h的量;(3)胃殘余被膽汁污染;(4)大便潛血陽性;(5)大便稀薄,還原物質(zhì)超過2%(乳糖吸收不良);(6)呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生明顯增加;(7)奶量不增或減少,體重不增。

2 影響早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素

2.1 內(nèi)部因素(胎齡小、體重輕、胃腸功能不成熟)

出生前,胎兒營養(yǎng)素的來源完全依賴母體輸送;出生后則必須通過自己的胃腸道攝取食物中營養(yǎng),但早產(chǎn)兒的胃腸動力與胃腸消化吸收功能的發(fā)育成熟程度可能還暫時不能適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變。妊娠25～30

周的早產(chǎn)兒腸蠕動的幅度較低,無規(guī)則節(jié)律;妊娠35周才會形成能推進(jìn)食物的復(fù)合波群,并且這種波群是隨胎齡的增加而增加的[5]。早產(chǎn)極低出生體重兒由于胃腸功能不完善,胃腸功能低下,食道括約肌發(fā)育不全,腸蠕動緩慢且容易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等胃腸喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。資料顯示,胎齡＜34周的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的幾率是34.8%,胎齡＞34周的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的幾率是13.5%;而體重≤1 500 g者喂養(yǎng)不耐受幾率為68.51%,體重＞1 500 g者喂養(yǎng)不耐受幾率為11.73%。說明胎齡越小,出生體重越低,胃腸功能成熟程度愈低,喂養(yǎng)不耐受幾率越高[6]。

2.2 外部因素

2.2.1 圍生期 圍生期對于胎兒是最危險的時期,尤其對早產(chǎn)兒的影響更為明顯。圍生期發(fā)生的胎兒宮內(nèi)窘迫,產(chǎn)時缺氧、高熱、低體溫等情況,可造成早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)缺氧、代謝紊亂和腸蠕動改變。黃鸝等[7]通過多年的研究發(fā)現(xiàn),65.2%的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受病例發(fā)生在出生2周內(nèi),與圍產(chǎn)期因素有著密切聯(lián)系。

2.2.2 喂養(yǎng)時間 過早腸內(nèi)營養(yǎng)往往易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、胃食道返流、吸入性肺炎、嘔吐、腹脹,喂養(yǎng)不當(dāng)造成呼吸暫停等情況,導(dǎo)致人們恐懼過早喂養(yǎng)[8],但早期經(jīng)口喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸機(jī)能的啟動、激素的形成、消化酶的分泌。過晚喂養(yǎng)不利于胃腸功能的成熟,不耐受的危險性越大。臨床實踐證明,腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指征[9]。

2.2.3 喂養(yǎng)方式 早產(chǎn)兒常因吸吮和吞咽不協(xié)調(diào)不能經(jīng)口喂養(yǎng),而管飼無論患兒是否有吸吮都有奶汁流入,剝奪了早產(chǎn)兒的味覺和知覺,降低了吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)發(fā)育的可能性[10],也可造成喂養(yǎng)不耐受。過幽門喂養(yǎng)(經(jīng)鼻十二指腸或經(jīng)鼻空腸)是早產(chǎn)兒不經(jīng)過胃的腸道喂養(yǎng)方式,解決了早產(chǎn)兒胃排空差、返流、誤吸等問題[11]。但是McGuire等[12]報道,過幽門喂養(yǎng)可引起十二指腸穿孔或狹窄、腹瀉、營養(yǎng)素吸收障礙等。對于腸道喂養(yǎng)有困難的早產(chǎn)兒通常采用靜脈輸液的方式補(bǔ)充營養(yǎng),有報道[13],出生6 d僅接受靜脈輸液的高危早產(chǎn)兒,由于腸道內(nèi)缺乏營養(yǎng)物質(zhì)的刺激,失去經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的機(jī)會,其血中胃泌素(GAS)和胃動素(MOT)水平明顯低下,易發(fā)生胃腸黏膜的萎縮和胃腸功能紊亂。

2.2.4 疾病與治療 早產(chǎn)兒離開母體后環(huán)境突然發(fā)生變化,容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染性疾病,且感染性疾病的發(fā)病率與胎齡、體重相關(guān)。胎齡小,體重低,感染性疾病的發(fā)病率高。劉芳報道[6],感染也會引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受;而在醫(yī)源性因素中,氣管插管、留置胃管、使用激素均導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染性疾病發(fā)生率增高[14]。

2.2.5 窒息缺氧 窒息缺氧的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的幾率高達(dá)35.37%,這與窒息造成腸黏膜缺血缺氧,甚至腦組織缺血缺氧損傷有關(guān)[6]。楊勇等[15]對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒胃電活動的監(jiān)測后,結(jié)合臨床上常見的中、重度HIE新生兒易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、拒乳、胃潴留等癥狀,提示中、重度 HIE后,由于胃電節(jié)律紊亂造成新生兒胃動力下降,容易發(fā)生對喂養(yǎng)不耐受。

2.2.6 環(huán)境及其他因素 早產(chǎn)兒離開母體后,外部環(huán)境與母體宮腔內(nèi)差異明顯,外部環(huán)境(包括溫度、濕度、聲音、光線等)的刺激,均可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。如光線的刺激,早產(chǎn)兒處于強(qiáng)光刺激下,造成其生理和行為的改變,如心率加快、血壓升高、呼吸改變、耗氧量增加、哭鬧、躁動等,此時交感神經(jīng)興奮,不利于胃腸道的消化與吸收,易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理

3.1 選擇合適的乳類 早產(chǎn)母乳中的成份與足月母乳不同,其營養(yǎng)價值的生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求,利于消化和加速胃排空[16-17],選用對應(yīng)母乳可以減輕早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受;其次是早產(chǎn)兒配方奶;如果喂牛奶或奶粉則需要從稀到稠,早期喂養(yǎng)早產(chǎn)兒,可采用2∶1或 3∶1的奶喂養(yǎng),隨著出生的日齡增加,早產(chǎn)兒胃腸道適應(yīng)后再改為全奶。

3.2 開奶時間 對一般情況好,無并發(fā)癥的極低體重兒最好生后4 h開奶,低出生體重兒開奶時間根據(jù)個體情況盡早開奶,有宮內(nèi)窘迫,窒息的早產(chǎn)兒禁食1～3 d后開奶,禁食的早產(chǎn)兒生后24 h可靜脈補(bǔ)充愛米特,72 h補(bǔ)充脂肪乳,以保證熱卡的提供。開奶的奶液為母乳或早產(chǎn)兒配方奶,開奶量為2～3 ml/次,每2 h 1次。發(fā)生喂養(yǎng)不耐受立即停喂[18]。

3.3 早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 早期微量喂養(yǎng)指在早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)給予較少量的奶水喂養(yǎng),奶量從 0.1～24 ml/(kg?d)開始。Terrin等[19]對喂養(yǎng)時胃殘留＞40%的早產(chǎn)兒分別采用禁食和微量喂養(yǎng)6～12 ml/(kg?d),發(fā)現(xiàn)微量喂養(yǎng)恢復(fù)出生體重的時間、住院時間、靜脈營養(yǎng)時間均較禁食患兒明顯縮短,認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)適宜在早產(chǎn)兒中使用。王金秀等[13]通過對早期微量喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育相關(guān)消化道激素的影響研究,也證明了早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能成熟。早產(chǎn)兒不能經(jīng)口喂養(yǎng)時,讓其吸吮空的橡膠奶頭稱為非營養(yǎng)性吸吮(NNS),對早產(chǎn)兒的胃腸道分泌有一定促進(jìn)作用。林名勤等[20]研究表明,在胃管分次喂養(yǎng)的同時給予NNS,能促進(jìn)早產(chǎn)兒胰島素和胃泌素的分泌,促進(jìn)胃腸道的生長、發(fā)育和功能成熟,提高胃腸營養(yǎng)的耐受性,在不增加能量攝取的情況下,促進(jìn)吸收的營養(yǎng)調(diào)節(jié)物質(zhì)的貯存,并有助于從胃管喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

3.4 刺激排便 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受常伴隨排便不暢,排便不暢也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)之一,刺激排便能激發(fā)排便反射、促進(jìn)結(jié)腸動力成熟及胃排空、暢通排泄途徑。早期溫鹽水灌腸可促進(jìn)排便、刺激胃腸迷走神經(jīng)、刺激胃腸道的G細(xì)胞釋放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌,增加早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和利用。總之,刺激排便結(jié)合NNS能盡快的誘導(dǎo)胃腸功能成熟,明顯縮短胃腸營養(yǎng)的時間,較單純使用NNS療效顯著,是治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的有效措施[21]。

3.5 加強(qiáng)環(huán)境管理

3.5.1 環(huán)境溫度 早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)低體溫,體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化,早產(chǎn)兒室的溫度一般應(yīng)保持在24～26℃,相對溫度在55%～65%。并根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情給予保暖措施。

3.5.2 噪音刺激 噪音對早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停、心動過緩、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動。導(dǎo)致早產(chǎn)兒交感神經(jīng)受影響,不利于胃腸道的消化與吸收。因此,護(hù)理人員應(yīng)盡力營造一個安靜的環(huán)境,如說話輕柔,走動輕柔,不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。3.5.3 光線刺激 光線對早產(chǎn)兒發(fā)育有很大影響,持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。黑暗環(huán)境使早產(chǎn)兒副交感神經(jīng)處于優(yōu)勢地位,一些胃腸激素如促胃動素、胃泌素分泌增加,這些激素具有促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌,促進(jìn)腸胃活動和胃腸黏膜生長等作用[22],有助于早產(chǎn)兒消化吸收,從而進(jìn)奶量增加,嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少[16]。臨床上正大力推廣使用暖箱遮光罩和配戴眼罩,減少光線對早產(chǎn)兒的刺激。

3.6 預(yù)防感染、防治并發(fā)癥 醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度,若發(fā)現(xiàn)可疑傳染病患者,應(yīng)及早隔離,嚴(yán)防交叉感染。對于有合并癥的早產(chǎn)兒,如窒息、硬腫癥、心肺疾病、使用過呼吸機(jī),更容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

4 喂養(yǎng)指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒母親在給早產(chǎn)兒喂奶時密切觀察有無不耐受喂養(yǎng)情況,早發(fā)現(xiàn)早處理,不僅可以防止早產(chǎn)兒營養(yǎng)缺乏癥,還可以防止胃腸道的嚴(yán)重并發(fā)癥,如壞死性小腸炎的發(fā)生。囑母親喂食時采取半臥姿勢,喂食時間≤15～20 min,以防過于疲勞。每次喂食后15～20 min輕拍背部使其打嗝,如有返流時可減少誤吸的危險。

喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒普遍的喂養(yǎng)問題,受多種因素的影響。臨床早期發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的因素,及早采取干預(yù)措施,誘導(dǎo)胃腸功能成熟,加快早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和利用;不斷提高護(hù)理質(zhì)量,嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)范,積極處理喂養(yǎng)不耐受問題,使早產(chǎn)兒能盡早地恢復(fù)到正常的喂養(yǎng)狀態(tài),健康的成長。

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