周 明,王 軍

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇 灌云 222200)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指腦底動(dòng)脈瘤或者腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致,又稱自發(fā)性SAH,是最常見的腦血管意外之一。急性期病死率高,如能診斷及時(shí),對(duì)癥治療,并積極預(yù)防再出血、腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥,對(duì)早期恢復(fù),改善預(yù)后及降低病死率有重要意義。現(xiàn)將我院 2006年 06月 ～2009年 06月共收治 40例,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 40例,男 22例,女 18例;年齡 27～82歲,平均年齡 58歲,以 50～65歲多見,其中 20～50歲 5例,50～65歲 21例,65～75歲 8例,75歲以上 6例。均排除外傷及其他疾病所致者。在勞動(dòng)中或用力活動(dòng)中發(fā)病 28例,無明確誘因 12例。

1.2 癥狀及體征:本組 40例中頭痛者 35例(87.5%),嘔吐者 32例(80.0%),意識(shí)障礙 19例(47.5%),抽搐 8例(20.0%),偏癱 4例(10.0%),腦膜刺激征陽(yáng)性者 17例(42.5%),精神癥狀 5例(12.5%),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 4例(10.0%),病理反射陽(yáng)性者 23例(57.5%),合并出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的 11例(27.5%)。據(jù)自發(fā)性 SAH的 Hess臨床分級(jí)符合2級(jí) 4例,3級(jí) 28例,4級(jí) 6例,5級(jí) 2例。

1.3 頭顱 CT及腰穿:40例均經(jīng)頭顱 CT檢查,符合 SAH者36例。頭顱 CT正常的 4例,對(duì)于 CT不能確診臨床又不能排除的疑似病例,需做腰穿明確診斷,腰穿腦脊液外觀多為均勻粉紅色或者血性。

1.4 治療方法:40例患者行內(nèi)科保守治療。①絕對(duì)臥床休息,避免精神刺激,保大便通暢。②治療顱內(nèi)壓增高及預(yù)防腦疝,主要應(yīng)用藥物:20%甘露醇 125～250ml,快速靜滴,每6～8h1次,速尿 40～60mg,靜注,2～4次/d。10%甘油果糖溶液 250ml,靜滴,1～2次/d。③止血藥物主要應(yīng)用抗纖溶劑 6-氨基己酸,12～24g加入 5%葡萄糖溶液 500mL,靜滴,2次/d。④防治腦血管痙攣:用尼莫地平注射液以 1～2mg/h,微量泵泵入,連用 7～10d。⑤對(duì)于煩躁,頭痛嚴(yán)重的患者,給予腰穿放出血性腦脊液,并注入同等量生理鹽水進(jìn)行置換,隔天 1次。⑥積極防治肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組 40例患者中,治愈 32例,顯效 5例,好轉(zhuǎn) 1例,死亡 2例。死亡病例中死亡于腦水腫腦疝 1例,肺部感染 1例。

3 討論

SAH是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較常見的一種綜合征,居腦中風(fēng)的第 3位。其中主要是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓和腦動(dòng)脈硬化引起的血管破裂出血。典型SAH的診斷隨著CT的普及已不十分困難,本組病例CT檢查陽(yáng)性率達(dá) 90%,CT檢查不僅可以確定出血部位,還可以確定出血量,并為判斷病情、預(yù)后或鑒別診斷等提供依據(jù)[1]。頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要癥狀之一。老年組頭痛發(fā)生率低,可能與老年人的腦實(shí)質(zhì)萎縮,腦室及蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)擴(kuò)大,可緩沖腦水腫繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高,且痛覺敏感組織也不同程度退化,痛閾降低有關(guān)。意識(shí)障礙是SAH常見癥狀[2],老年人自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首發(fā)癥狀以意識(shí)障礙較為突出,其原因可能是由于老年人有腦動(dòng)脈硬化,一旦顱內(nèi)出血,顱內(nèi)壓增高時(shí),更易導(dǎo)致血管痙攣,腦組織缺氧水腫,容易引起腦功能障礙[3]。因此對(duì)于有意識(shí)障礙,無腦膜刺激癥狀和頭痛、嘔吐者,或有輕微頭痛有可疑腦膜刺激癥狀者,因頭痛治療無效者,或突發(fā)抽搐,突發(fā)眩暈,視力障礙者都要想到本病的可能,應(yīng)盡早做頭顱CT或者腰穿,明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者絕大部分都有腦水腫,腦疝是本病死亡的主要原因。本組 2例死亡患者中,死于腦疝 1例,因此出血急性期及時(shí)應(yīng)用脫水劑和綜合治療是降低死亡率的重要措施,并盡可能行腦脊液置換,以降低顱內(nèi)壓并可直接清除積血,防止腦血管痙攣、腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔出血后短期內(nèi)有可能再出血,再次出血導(dǎo)致死亡率及致殘率明顯增高,因此主張腦動(dòng)脈瘤破裂出血急性期,一經(jīng)腦血管造影確診后,應(yīng)盡早行介入栓塞或手術(shù)治療,以減少死亡率。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重的并發(fā)癥,目前對(duì)腦血管痙攣的病因還不完全清楚,本組病例入院后即給予尼莫地平靜滴,不僅減少了腦血管痙攣,而且可以明顯增加腦血流量。因此,在確診為SAH后積極預(yù)防再出血、腦血管痙攣及腦積水、腦疝等并發(fā)癥,對(duì)早期恢復(fù),改善預(yù)后及降低病死率有重要意義。

[1] 呂曉紅,饒明利,張淑琴.蛛網(wǎng)膜下腔出血的 CT與臨床[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1992,9(4):218.

[2] 馬順天.腦溢血患者腦—內(nèi)臟聯(lián)合病癥 100例臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,1999,2(5):230-231.

[3] 顧柏林.CT掃描及腰穿診斷原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華神經(jīng)科雜志,1999,29(3):191-192.