劉春利,畢梅思

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院雪野分院,山東 萊蕪 271117)

我院 2000～2008年對低位直腸癌應(yīng)用吻合器行保肛手術(shù) 40例,效果良好,現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 40例中,男 27例,女 13例;年齡 39～76歲,平均年齡 57.5歲。

1.2 腫瘤位置與病理:本組 50例均經(jīng)組織病理學(xué)確診為直腸癌,腫瘤下緣距肛緣 5～7cm13例,7～9cm27例;病理類型:浸潤型 18例、潰瘍型 14例、腫塊型 8例;組織學(xué)分類:管狀腺癌 23例、粘液腺癌 7例、乳頭狀腺癌 6例、未分化癌、絨毛管狀腺癌惡變各 2例;dukes分期:A期 5例、B期 20例、C期 13例、D期 2例。

1.3 手術(shù)方法:均采用全身麻醉,取膀胱截石位,開腹探查后游離乙狀結(jié)腸,按無瘤技術(shù)結(jié)扎腸系膜下血管以及腫瘤近例腸腔,常規(guī)清除腸系膜血管根部脂肪及淋巴組織,提起乙狀結(jié)腸向下方游離,按照全直腸系膜切除的原則,充分游離至腫瘤遠(yuǎn)端直腸并清除側(cè)方淋巴結(jié)及直腸周圍系膜至肛提肌平面。距腫瘤上方 10～15cm處切斷結(jié)腸,距腫瘤下方2cm處切斷直腸,將兩斷端消毒后用荷包器分別作荷包縫合,若直腸斷端用荷包器無法縫合,可手工縫合,結(jié)腸斷端放入 32號吻合器并結(jié)扎,助手?jǐn)U肛后,將吻合器緩緩插入肛門,將直腸斷端的荷包線結(jié)扎于中心桿上將吻合器光端插入中心桿后旋緊調(diào)節(jié)鈕,修補(bǔ)盆底腹膜時將吻合口置于其下,骶前空放置膠管引流,從肛旁或腹壁引出,檢查清理吻合口周圍,以防其他組織夾入,完成吻合后松開吻合器,輕晃器身將其退出,檢查切割圈是否完整,指檢吻合口應(yīng)光滑無瘺。

1.4 結(jié)果:本組根治性切除 34例,姑息性切除 6例,切緣病理檢查均無殘余腫瘤細(xì)胞,術(shù)后再出現(xiàn)吻合口瘺 1例,經(jīng)沖洗引流后自行閉合;吻合口出血 1例,經(jīng)全身及局部應(yīng)用止血藥,局部壓迫后出血逐漸停止;無 1例發(fā)生吻合口狹窄。患者術(shù)后每天排便 5～10次。術(shù)后 6個月排便次數(shù)減少為每天 2～3次。隨訪 2年 14例,1年 5例局部復(fù)發(fā) 4例,其中3例未分化癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,分別手術(shù)后 10、16、21個月死亡;10例隨訪不足半年,均無局部復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 并發(fā)癥的發(fā)生率與預(yù)防措施

2.1.1 吻合出瘺:是低位直腸癌肛手術(shù)的主要并發(fā)癥,發(fā)生率國外報道為 2% ～10%,國內(nèi)報道為 4.4%～9.3%,本組僅發(fā)生 1例(2%)。我們認(rèn)為要減少術(shù)后吻合瘺應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①保持吻合口無張力和斷端血遠(yuǎn)良好;②應(yīng)用吻合器之前,必須清除結(jié)腸斷端 1～1.5cm的全部脂肪和系膜;③骶前引流要充分,注意觀察每日引流量及引流液的性質(zhì),一旦發(fā)現(xiàn)吻合瘺需沖洗引流;④選擇直徑合適的吻合器,直徑過大易腸壁肌層和黏膜層撕裂,導(dǎo)致不能合層吻合腸壁;另外,術(shù)者需仔細(xì)吻合口切割環(huán)是否完整,如發(fā)現(xiàn)瘺口需及時修補(bǔ),本組常規(guī)將肌層加強(qiáng)修補(bǔ)數(shù)針,從而減少了吻合口瘺的發(fā)生。

2.1.2 吻合口狹窄:為吻合術(shù)后另一常見的并發(fā)癥,國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率在 0%～22%。發(fā)生的主要原因是吻合口瘺或吻合器的直徑大小,吻合口瘺可導(dǎo)致吻合口周圍炎癥,纖維化和形成瘢痕,造成狹窄,故避免發(fā)生吻合口瘺是防止吻合口狹窄的關(guān)鍵,選用吻合器的直徑不宜太小,我們一般選擇 29mm或 32mm吻合器,若兩端的直徑差距較大,可于結(jié)腸斷端行斜行荷包縫合,以加大吻合口的直徑。本組無 1例發(fā)生吻合口狹窄。

2.1.3 術(shù)后吻合口出血:該并發(fā)癥比較少見,本組發(fā)生 1例,考慮由于吻合時腸系膜或腸脂垂血管閉合不全所致,故吻合前兩個斷端一定在清理干凈,方可避免發(fā)生吻合口出血。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率:隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展,尤其是雙吻合技術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用,可以完成距齒狀線 2cm以內(nèi)的肛管結(jié)腸吻合。本組有 12例吻合口距肛門緣＜5cm屬超低位吻合。有資料表明,保肛手術(shù)與 Mikrs手術(shù)相比,局部復(fù)發(fā)率與生存率無明顯差別,本組局部復(fù)發(fā) 4例,其中3例病理分型為未分化癌,說明術(shù)后復(fù)發(fā)主要與腫瘤的病理分型及分期有關(guān)。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因:影響保肛手術(shù)效果最主要的因素為術(shù)后復(fù)發(fā),且局部復(fù)發(fā)率隨保肛手術(shù)的增加有上升趨勢,本組發(fā)生 4例。我們認(rèn)為復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān):①與切緣距腫瘤下緣的距離有關(guān),距離太短可導(dǎo)致切緣癌細(xì)胞的殘留,造成吻合口腫瘤的復(fù)發(fā),目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為下切緣距腫瘤下緣 2～3cm已足夠。②瘤體的大小:以直腸癌浸潤范圍不超過 1/2周,直腸周圍組織無明顯浸潤為最佳,腫瘤過大易致復(fù)發(fā)。③dukes分期A、B期為最佳,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體較大,浸潤范圍較廣時應(yīng)改做mikes術(shù),不應(yīng)勉強(qiáng)作保肛治療。④與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)以高、中分化癌為佳,低分化腺癌和黏液腺癌行保肛手術(shù)應(yīng)選擇瘤體較小,腫瘤距齒線 7cm以上,周圍無明顯浸潤的為好。⑤與嚴(yán)格無瘤操作技術(shù)有關(guān),游離直腸時須按照“直腸系膜全切除”的原則,直視下進(jìn)行銳性或電刀游離,清掃時應(yīng)緊貼盆壁,以保證包裹直腸系膜及盆腔腹膜的完整無損,盡量減少鈍性分離,盡可能避免擠壓腫瘤,防止破潰。

綜上所述,作者認(rèn)為采用吻合器技術(shù)在完全徹底切除腫瘤的前提下,低位或低位吻合行直腸癌保肛手術(shù)是安全可行的方法。