武文淵，李 方

1.湖北民族學(xué)院2009級研究生(湖北 恩施 445000)

胸腰椎骨折并發(fā)二便困難是臨床最常見的癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)胸腰椎壓縮性骨折病人僅發(fā)生便秘者占治療總?cè)藬?shù)的40.4%，不僅增加了患者原有的病情，延長了病程，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦[1]。我科室長期以來注重中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上的運(yùn)用，并在治療胸腰椎骨折伴二便困難方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對胸腰椎骨折伴二便困難52例的臨床療效進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例，男34例，女18例；年齡27～62歲，平均45.4歲。全部病例為外傷性骨折伴不完全癱瘓，其中12例T12，16例L2，13例L3，11例L4。所有患者受傷前均無二便困難。術(shù)后患者出現(xiàn)二便不通(以大便>3 d、小便>1 d無排出且有排便不通暢，伴有排便感覺減弱或消失為標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 患者傷后均采用手術(shù)治療，術(shù)前先用5 ml注射器抽取亞鉀蘭注射液在X線或C形臂下注入傷椎棘突旁定位?；颊呷「┡P位，在局麻下行全椎板減壓術(shù)，并采用A-F釘進(jìn)行固定，使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位，在一定程度上緩解或完全解除骨折塊對脊髓的壓迫，從而達(dá)到椎管內(nèi)間接減壓的目的，穩(wěn)定脊柱，為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。術(shù)后采取一級護(hù)理，并積極給予抗感染、脫水等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 康復(fù)治療 術(shù)后3 d，開始給予康復(fù)治療，早期的康復(fù)治療可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。適當(dāng)給患者增加飲水量以防止尿路感染或結(jié)石。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每天進(jìn)行1～2次，每次40 min左右，直至患者能夠靠自己的力量保證充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為止。增強(qiáng)肌力主要是指增強(qiáng)殘存肌力，以背闊肌、肩部上肢肌肉及軀干肌肉的力量訓(xùn)練為主。采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)不同的情況和條件增強(qiáng)上肢肌力，可在床上坐位徒手做撐起上身的練習(xí)，增強(qiáng)腰背肌和腹肌的肌力[2]。雙下肢可根據(jù)患者情況給予不同的康復(fù)治療。肌肉的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可加快患者排泄，縮短二便功能的恢復(fù)時(shí)間。此外病情穩(wěn)定后要進(jìn)行以下專門的二便功能訓(xùn)練：

(1)排尿訓(xùn)練：通過早期的排尿訓(xùn)練既可以改善患者排尿功能，又可以解除患者的心理負(fù)擔(dān)，還可以預(yù)防泌尿系的感染以及褥瘡的發(fā)生，在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。首先，定時(shí)排尿訓(xùn)練，開始保留導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)4～6 h排尿一次，記錄尿量；如果是間接導(dǎo)尿，早期也應(yīng)4～6 h排尿一次，以后可以逐漸延長至8 h排尿一次。在定時(shí)排尿期間要控制患者的飲水量，最好是每次排尿量控制在500 ml以下；其次，每次排尿時(shí)要進(jìn)行排尿意識及正常排尿動(dòng)作的訓(xùn)練。排尿前可輕輕刺激患者的下腹部，然后使其產(chǎn)生排尿意識，這樣在拔出導(dǎo)尿管后即可形成反射性排尿；再次，每次排尿時(shí)可以適當(dāng)給予腹壓，加速排尿，但是不應(yīng)過分依賴；最后，要注意排尿的體位，站立位排尿效果最好，可以增加患者的排尿感；如果患者條件不允許，應(yīng)采取臥位或者側(cè)臥位，此時(shí)應(yīng)抬高患者的上半身;如果在患者病情允許的情況下，最好少臥床，多乘坐輪椅，或者進(jìn)行站立位以及行走的訓(xùn)練。

(2)排便訓(xùn)練：胸腰椎骨折術(shù)后的患者如果及早進(jìn)行改善便秘的功能鍛煉，大多數(shù)情況是可以很好的改善癥狀的。首先，在病情允許的情況下，進(jìn)食時(shí)最好采取坐位，這樣可以更好的使食物在重力作用下通過腸道；飲食的種類應(yīng)以纖維飲食為主，以加快糞便在腸道的排除；每日還應(yīng)進(jìn)2000 ml左右的液體，保證體內(nèi)有充足的水分，刺激腸蠕動(dòng)和通便；其次，是訓(xùn)練排便時(shí)間的控制，一般每日排便一次，最多不能超過3 d，可以根據(jù)自己的生活習(xí)慣來安排每天排便的具體時(shí)間，但是必須保證每天在同一時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練；再次，應(yīng)誘發(fā)患者的排便和訓(xùn)練患者的排便反射，一般于飯后半小時(shí)左右在腹部進(jìn)行順時(shí)針方向的按摩15 min，加速腸蠕動(dòng)，如效果不佳，可在肛門內(nèi)部加做環(huán)狀刺激，以引發(fā)排便，一般經(jīng)過一個(gè)月的訓(xùn)練,患者都會(huì)形成規(guī)律性的排便習(xí)慣；最后，進(jìn)行肌力訓(xùn)練，參與排便的肌肉主要是腹肌以及骨盆肌，因此可以進(jìn)行仰臥位的抬肩抬頭訓(xùn)練、坐位腰部的前屈訓(xùn)練以及主動(dòng)性的提肛訓(xùn)練。

1.2.3 中藥配合針灸 術(shù)后3～5 d患者拔除尿管出現(xiàn)排尿困難，給予中藥當(dāng)歸、黃芪、羌活、防風(fēng)、厚樸、木瓜、木通、車前子各10 g、川牛膝6 g、紅花3 g、穿山甲12 g、甘草2 g，水煎取汁分3次內(nèi)服。術(shù)后出現(xiàn)便秘、腹脹，則給予増液承氣湯或桃仁承氣湯加減治療，尤其在初期可調(diào)節(jié)氣滯血瘀，調(diào)整腸胃功能，增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)消化道廢物及毒素的排泄。其活血化瘀、解痙止痛消炎作用可增加毛細(xì)血管的通透性以減輕瘀腫、疼痛，此外，還能縮短治療周期。同時(shí)，配合針灸治療。治療便秘常配伍天樞、支溝、大腸俞、肺俞、胃俞、足三里、三陰交、關(guān)元等穴位；治療小便困難常配伍脾俞、氣海、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、中極、太溪、三焦俞等穴位，一般每次選取5～8個(gè)穴位，交替使用。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：臨床癥狀和體征完全消失，大小便自主控制，排便通暢。 顯效：臨床癥狀和體征基本消失，大小便偶有失控，排便基本通暢。 有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大小便的感覺和控制能力部分恢復(fù)，排便欠通暢。 無效：臨床癥狀和體征無明顯改善，大小便不能控制，排便困難。

2 治療效果及典型案例

本組52例，治療時(shí)間最短一個(gè)月，最長時(shí)間半年。臨床治愈34例(65.4%)，顯效11例(21.2%)，有效5例(9.6%)，無效2例(3.8%)，總有效率96.2%。

案例1 患者李某，女，40歲，農(nóng)民。2006年12月以“物砸傷腰部，雙下肢不能活動(dòng)3 h”為主訴入院。入院后診斷為：“L2壓縮性骨折合并截癱” 。檢查：患者雙下肢腹股溝以下感覺、運(yùn)動(dòng)基本消失，大小便無。入院2 d后給予手術(shù)治療，在局麻下行A-F釘內(nèi)固定減壓術(shù)。術(shù)后給予抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療及早期康復(fù)治療，術(shù)后3 d拔除尿管，患者出現(xiàn)二便困難，給予針灸、按摩配合中藥治療，2次/d，12 d為1療程。3個(gè)月后，患者二便可自主控制。

案例2 患者張某，男，47歲，工人。于2008年3月，因“汽車撞傷腰背部及左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1 h”為主訴入院。入院后檢查X線、CT、MRI及體格檢查診斷為：(1)T12、L1壓縮性骨折合并截癱；(2)左踝關(guān)節(jié)軟組織挫裂傷；MRI片示：脊柱神經(jīng)受損、椎體高度明顯減少、相應(yīng)節(jié)段椎管變窄、硬脊膜受壓，脊髓信號改變。查體：病變節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)、感覺喪失，大小便失禁。急診分兩組手術(shù)進(jìn)行：(1)在局麻+強(qiáng)化麻醉下行T12、L1爆裂性骨折伴不全癱腰后路減壓A-F釘內(nèi)固定術(shù)；(2)左踝關(guān)節(jié)軟組織挫裂傷在局麻下給予清創(chuàng)縫合治療。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后患者積極配合各項(xiàng)輔助治療，取得顯著成效：(1)術(shù)前下半身完全不能動(dòng)，術(shù)后兩周后腿可微微抬起；(2)術(shù)后6個(gè)月患者膝蓋以上大部分正常，以下部分反應(yīng)遲鈍，足部手摸有感覺，但冷熱疼痛感覺不敏感；(3)二便代謝基本恢復(fù)，大便通暢，已可排氣，尿便障礙基本消失，偶有尿便不自如，但較以前明顯減輕。

3 討論

3.1早期治療是關(guān)鍵胸腰椎骨折，由于軸向壓力大或不同程度的旋轉(zhuǎn)力作用于脊柱，髓核嵌入椎體內(nèi)，不同程度壓迫脊髓神經(jīng)，腹膜后血腫壓迫內(nèi)臟植物神經(jīng)，導(dǎo)致大多數(shù)患者有脊髓受壓損傷伴二便困難。給患者帶來了極大的心理壓力，出現(xiàn)了緊張、自卑、焦慮等情緒。及時(shí)給予手術(shù)治療，使骨折盡快復(fù)位并徹底椎管減壓，在一定程度上可緩解或完全解除骨塊對脊髓的壓迫[3]。早期的康復(fù)治療可以使患者盡早恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)功能，樹立恢復(fù)的的信心。

3.2調(diào)和氣血是根本督脈為陽脈之海，總督一身之陽，因手、足三陽經(jīng)均與督脈相交會(huì)，當(dāng)外力損傷了脊柱即督脈循行線時(shí)，而致經(jīng)氣逆亂、氣血失調(diào)、血瘀絡(luò)阻、經(jīng)脈不通日久則導(dǎo)致手、足三陽經(jīng)受損，則出現(xiàn)二便失常[4]。中醫(yī)可稱之為“氣滯”的范疇，治療應(yīng)以行氣通滯為主。首先脊髓壓迫性引起瘀血阻滯，患者出現(xiàn)排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚至小便閉塞不通，小便點(diǎn)滴難以排出?；静C(jī)可歸納為瘀血阻塞水道，瘀血敗精滯留不去，凝結(jié)成塊，阻塞水道，小便難出，久之則成癃閉。中醫(yī)根據(jù)患者情況辨證施治，采取清熱化瘀通淋的方法通利水道，效果良好。胃腸功能紊亂、腸道氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司，括約肌松弛致使腹腔內(nèi)容物潴留隨之出現(xiàn)便秘；患者骨折后瘀血蓄于腹中，氣血不暢，腸道傳導(dǎo)失常，且傷后失血，津血同源，血虛陰虧津傷，不能滋潤大腸，故見便秘；又因氣血運(yùn)行失常，內(nèi)氣積聚，腑氣不通，脾胃運(yùn)行失常、胃失和降，故又可見腹脹、惡心嘔吐等癥狀[5]。所以，中醫(yī)在治療脊柱骨折長期臥床的患者中因考慮脊柱骨折受傷暴力較大，失血較多，正氣受損，導(dǎo)致氣滯血瘀，升降失調(diào)，臟腑氣機(jī)不通，故見腹中脹滿不適，此時(shí)若單獨(dú)攻下逐瘀，易導(dǎo)致患者胃陰虧虛，影響患者的食欲，故此時(shí)應(yīng)適當(dāng)配伍一些補(bǔ)益藥物以固護(hù)胃陰，防止攻伐過度。我科常在患者術(shù)后予以増液承氣湯或桃仁承氣湯加減的方藥。若氣滯較甚加木香、香附，血瘀較重可加三七等，起到標(biāo)本兼治，攻下不傷正的效果[6]。臨床辨證本證為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)該攻補(bǔ)兼施，以增液承氣湯加味，方中以黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾肺之氣，以增強(qiáng)大腸的傳導(dǎo)，生地、玄參、麥冬可以養(yǎng)陰生津、潤腸通便，當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血潤燥，大黃、芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，泄熱通便，其攻下而不傷正[7]；桃仁承氣湯記載于《通俗傷寒論》，其主要治療下焦蓄血證，桃仁、當(dāng)歸活血化瘀，養(yǎng)血潤腸。玄胡活血行氣，麻仁滋養(yǎng)補(bǔ)虛通便。厚樸、枳實(shí)行氣寬中，散結(jié)消痞。其不僅能減輕損傷局部的腫脹疼痛，而且還能使臟腑氣血調(diào)和，減輕腹脹和便秘的癥狀，故對脊柱骨折后便秘具有較好療效[8]。

3.3綜合療法效果好患者傷后臥床制動(dòng)，活動(dòng)量少，出現(xiàn)二便困難，其癥候以氣血兩虛、血瘀化熱及氣滯為主，久病患者有腎虛癥狀，根據(jù)不同癥候給予針灸、按摩輔助治療。天樞穴為大腸經(jīng)的募穴，其具有通大腸經(jīng)腑氣的作用，支溝有清瀉三焦火滯及通便的作用，足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，其可以使中焦氣血生化有源，肺俞、胃俞、三陰交調(diào)理腸胃，關(guān)元調(diào)補(bǔ)下焦元?dú)猓浯竽c俞加強(qiáng)排便之力，陰陵泉配伍三陰交可以清利中焦?jié)駸幔龠M(jìn)水液運(yùn)行及排便，中極為足太陽膀胱經(jīng)募穴，可以輸調(diào)下焦之氣，瀉肝俞可以疏達(dá)肝氣，脾俞健脾益氣，氣?？梢怨奈璋螂讱饣?，三焦俞通調(diào)三焦，化氣行水，腎俞配合太溪溫補(bǔ)腎陽。根據(jù)臨床癥狀配伍選穴，起到改善大小便功能的目的，經(jīng)臨床實(shí)踐效果良好，使患者早日恢復(fù)。

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