李 靖，馬國喜，周 勇，覃咸雄，于 強(qiáng)，庹 敏，郭 艷，彭世軍

恩施州中心醫(yī)院乳腺外科(湖北 恩施 445000)

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)是在改良根治術(shù)基礎(chǔ)上保留了乳頭乳暈，術(shù)后能獲得較好的美容效果，提高患者的生活質(zhì)量。為探討保留乳頭乳暈改良根治術(shù)治療I、Ⅱ期乳腺癌的術(shù)式及其療效，現(xiàn)對我科2006年5月～2010年5月采用此方法治療I、II期乳腺癌15例的臨床體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1病例資料本組15例病例，年齡28～56歲，中位年齡37歲；按照TNM分期，I期10例，Ⅱ期5例，2例術(shù)前超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢病理確診，13例術(shù)中快速冰凍切片病理確診，腫瘤位于外上象限10例，外下象限3例，內(nèi)上象限1例，內(nèi)下象限1例。

1.2手術(shù)適應(yīng)癥1)單發(fā)腫瘤，長徑小于3 cm，與皮膚、胸肌無粘連。2)腫瘤距乳暈邊緣大于3 cm。3)乳頭乳暈部無癌浸潤征象。4)同側(cè)腋窩無明顯腫大的淋巴結(jié)。5)鉬靶X線片上無廣泛的鈣化點(diǎn)，腫瘤與乳暈之間無異常影連接。6)術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。7)患者有較強(qiáng)意愿保留乳頭乳暈。

1.3手術(shù)要點(diǎn)根據(jù)腫瘤位置，切口可做縱梭形切口或橫梭形切口，切口距腫瘤邊緣≥1 cm，游離皮瓣，皮瓣厚約0.4～0.6 cm。銳性分離，完整切除腫塊及其周圍乳腺組織，術(shù)中快速冰凍切片病檢。若切緣和乳頭乳暈后的基底組織無癌組織殘留和浸潤，常規(guī)清掃腋窩。包扎時(shí)，在紗布上剪一小孔，露出乳頭乳暈，以便觀察乳頭乳暈顏色及血循環(huán)，防止壓迫乳頭乳暈。

1.4結(jié)果15例患者中發(fā)生乳頭表皮部分壞死1例，經(jīng)換藥治療后愈合；皮下積液3例，經(jīng)穿刺抽液治愈； 11例切口甲級愈合。術(shù)后6個月乳頭感覺部分恢復(fù)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，均為1～3枚。均復(fù)查隨訪；最長隨訪時(shí)間48個月，中位隨訪時(shí)間20個月。均無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳頭外觀滿意，美容效果較好。

2 討論

乳腺癌手術(shù)治療從擴(kuò)大根治術(shù)逐漸向保留功能的改良根治術(shù)轉(zhuǎn)變，目前對于早期乳腺癌逐漸提倡行保乳手術(shù)。很多患者從腫瘤病理學(xué)特征考慮，要求做乳腺切除術(shù)但又不愿行保乳手術(shù)，而且要求術(shù)后取得較好的美容效果。而保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)加一期或者二期乳房再造可達(dá)到這種要求。

乳頭乳暈區(qū)皮膚的血供是來自皮膚、皮下真皮血管網(wǎng)[1]，切除皮下乳腺組織后乳頭乳暈仍有血供不至于缺血壞死。只要游離皮瓣時(shí)，保持其厚度為0.4 cm～0.6 cm,就可防止乳頭乳暈壞死。本組1例發(fā)生乳頭乳暈表皮壞死，經(jīng)及時(shí)處理20 d后愈合。

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)因保留了乳頭乳暈，是否會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？腫瘤可經(jīng)乳導(dǎo)管浸潤至乳頭，也可通過淋巴管道至乳頭下淋巴叢。研究表明，如果切緣病檢為陰性，保乳手術(shù)并不增加乳頭復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Gerber等[2]的回顧性研究證實(shí)對于特定的患者，保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)是可行的。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中快速冰凍切片病檢，切緣和乳頭乳暈后的基底組織無癌組織殘留和浸潤，該術(shù)式是安全的。本組病例治療結(jié)果證明，乳頭乳暈的保留能起到較好的美容效果，明顯提高了術(shù)后生活質(zhì)量。保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)可作為I、Ⅱ期乳腺癌手術(shù)治療的選擇術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟慶延，賈軍，陳勉增，等.頸胸部皮下血管網(wǎng)皮瓣的血管特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志，1999，10(1)：15.

[2] Gerber B，Krause A，Reimer T，et al.Skin-sparing mastectomy with conservation or the mipple-areola complex and autologousreconstruction is an oncollgically safe procedure[J].Ann surg，2003，238(1)：120-127.