胡小萍 李國娟 吳小兵 張宏文

近年來隨著糖尿病發(fā)病率的快速增長,糖尿病足的發(fā)生率也在逐年增長。糖尿病足的預(yù)后較差,最終的結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法是控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、局部換藥和理療、高壓氧及對癥支持治療等,但足部潰瘍愈合慢,且可復(fù)發(fā)。近年來國內(nèi)外已成功將自體骨髓干細(xì)胞移植用于臨床治療糖尿病足[1-4],為糖尿病足的治療帶來了新的希望。我科 2008年 3月 ～2009年 10月對 4例糖尿病足患者采用改良的自體骨髓干細(xì)胞移植治療[5](即骨髓動員刺激以后的骨髓干細(xì)胞移植),取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 4例,其中男 3例,女 1例。年齡 52～74歲,平均 65歲。糖尿病病程 3～18年,糖尿病足病程數(shù)天至半年不等。4例患者均有足部和下肢發(fā)涼、疼痛、麻木,足趾或足部潰瘍。輔助檢查:4例患者均行動脈 DSA造影,均顯示下肢動脈遠(yuǎn)端多發(fā)性狹窄甚至閉塞。合并高血壓 3例;血脂異常 3例;冠心病 1例。

1.2 改良的骨髓干細(xì)胞移植方法

本組 4例患者中,2例采用下肢肌內(nèi)局部注射,2例采用下肢肌內(nèi)局部注射和下肢動脈腔內(nèi)注射同時(shí)進(jìn)行移植。術(shù)前3 d每日皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子 300μg進(jìn)行骨髓動員,然后在無菌條件下從患者髂后上棘左右各穿刺抽取骨髓約 100～200m l,加肝素抗凝注入無菌容器中,在干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室分離純化干細(xì)胞,配制成 1×108個(gè)/ml細(xì)胞懸濁液約 50 ml。4例患者均在連硬外膜麻醉下進(jìn)行雙下肢肌內(nèi)局部注射分離好的干細(xì)胞混懸液約 40～50ml。每針之間間隔 3 cm2,無菌包扎,每次注射 0.3～0.5ml。2例在常規(guī)局麻下行股動脈穿刺下肢動脈造影術(shù),用球囊導(dǎo)管將分離好的干細(xì)胞混懸液 10m l分次注射。術(shù)畢拔出導(dǎo)管,局部加壓包扎固定后送回病房。

1.3 結(jié)果

4例患者移植后 1周內(nèi)及 1個(gè)月后其皮溫、疼痛、麻木、潰瘍均有明顯改善,未出現(xiàn)發(fā)熱、心肌梗死、腦梗死等移植相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。移植 2個(gè)月后股動脈穿刺下肢動脈血管造影顯示,所有經(jīng)過治療的患肢血管的側(cè)支循環(huán)均有不同程度增加。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)是國內(nèi)開展的新技術(shù),多數(shù)患者及其家屬對此缺乏認(rèn)識,存在不同程度的顧慮。因此,術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)主要步驟及其優(yōu)點(diǎn),告知其此手術(shù)創(chuàng)傷小,安全系數(shù)較高,消除患者及其家屬的恐懼和擔(dān)憂。同時(shí)向患者講解術(shù)中可能出現(xiàn)的不適,積極爭取患者及其家屬的主動配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 控制血壓、血糖、血脂于基本正常范圍,預(yù)防感染。術(shù)前備全血(200ml)、備皮、禁食 4～6 h、留置導(dǎo)尿。

2.1.3 用藥護(hù)理 在干細(xì)胞動員的同時(shí)每天查外周血細(xì)胞計(jì)數(shù),同時(shí)注意觀察患者有無頭痛、乏力、胸悶、心悸等不適,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,或遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射。

2.2 術(shù)中護(hù)理

觀察患者在局麻下抽取骨髓、分離和提取干細(xì)胞的過程中以及肌內(nèi)注射干細(xì)胞和股動脈穿刺下肢動脈造影注射干細(xì)胞的過程中有無不適。若有心慌、胸悶等不適,立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后禁食 術(shù)后禁食、禁飲 6～8 h,待胃腸蠕動及腸功能恢復(fù)后再進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.3.2 術(shù)后體位及制動 按硬膜外麻醉術(shù)后要求護(hù)理,患者術(shù)后去枕平臥 6 h,股動脈穿刺側(cè)肢體制動 8 h,沙袋加壓6 h。制動期間適當(dāng)做背部輕微按摩并給予腰部墊軟枕。

2.3.3 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察生命體征變化;觀察穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動情況;觀察穿刺部位有無滲血、滲液情況,觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動情況;觀察肌內(nèi)注射部位腫脹、疼痛情況;觀察血糖水平變化;繼續(xù)觀察患者有無頭痛、心慌等病情變化。

2.3.4 預(yù)防感染 穿刺部位傷口及雙下肢肌內(nèi)注射部位換藥,每天 1次,保持穿刺部位及下肢肌內(nèi)注射部位傷口敷料清潔、干燥。術(shù)后第 2 d拔除導(dǎo)尿管,預(yù)防泌尿系感染。術(shù)后常規(guī)連續(xù) 3 d使用抗菌藥物,預(yù)防感染。

2.3.5 指導(dǎo)活動 囑患者術(shù)后6～8 h后盡早活動,以促進(jìn)血液循環(huán)?；颊咛弁粗饾u改善后循序漸進(jìn)地增加活動量。

2.4 出院指導(dǎo)

患者于移植術(shù)后 7～15 d出院,囑其院外堅(jiān)持治療,積極控制血糖、血壓、血脂。正確修剪指甲、防止外傷及燙傷足部。經(jīng)常自我檢查足部受壓區(qū)域,按摩足部以改善微循環(huán)。保持足部衛(wèi)生及穿著合適的鞋襪。定期隨訪。

3 小 結(jié)

糖尿病足是糖尿病患者合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致的足部感染、潰瘍形成和或深部組織破壞,有很強(qiáng)的致殘、致死性[6]。干細(xì)胞移植治療糖尿病足是近幾年開展的一項(xiàng)新技術(shù),患者采用自己的骨髓干細(xì)胞注入肌內(nèi),促進(jìn)肌肉神經(jīng)細(xì)胞的生長,經(jīng)下肢動脈導(dǎo)管或下肢動脈內(nèi)注入下肢血管,建立側(cè)支循環(huán),改善癥狀。治療方法簡便,安全,有效,無排異反應(yīng)。目前在臨床上應(yīng)用主要是自體干細(xì)胞移植,包括自體骨髓干細(xì)胞和外周血干細(xì)胞移植?！案牧嫉墓撬韪杉?xì)胞移植”即骨髓動員刺激以后的骨髓干細(xì)胞移植,具有抽取骨髓血少、細(xì)胞量多、近期效果好且安全性高的優(yōu)點(diǎn),是除自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植以外的又一種治療下肢缺血的新方法。在對 4例自體骨髓干細(xì)胞移植患者的護(hù)理過程中可以看出,在自體干細(xì)胞移植治療的過程中嚴(yán)密的觀察和護(hù)理、緊密的醫(yī)護(hù)配合是自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)成功的重要保證。

[1] Eriko TY,Hiroaki M,ToyoakiM,et al.Therapeutic angiogenesis forpatients with limb ischaem ia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomized controlled tria[J].Lancet,2002,10(8):413-421.

[2] 谷涌泉,郭連瑞,張 建,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療嚴(yán)重下肢缺血 1例[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(11):670.

[3] 黃平平,李尚珠,韓明哲,等.自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢動脈硬化性閉塞癥[J].中華血液學(xué)雜志,2003,24(6):308-311.

[4] 楊曉鳳,吳雁翔,王紅梅,等.自體外周血干細(xì)胞移植治療 62例缺血性下肢血管病的臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2005,44(2):95-98.

[5] 谷涌泉,張 建,齊立行,等.自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞不同移植濃度對治療下肢缺血的臨床療效的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(5):149-152.

[6] Jude EB,Oyibo SO,Chalmer N,et al.Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients:a comparison of severity outcome[J].Diabetes Care,2001,24:1433-437.