李臨英 譚雪敏

奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第三代鉑類抗癌藥,又名草酸鉑。其療效更好,毒性更低,具有骨髓抑制輕微、胃腸道反應(yīng)小、無腎毒性與耳毒性等優(yōu)點(diǎn),且與順鉑和卡鉑無交叉耐藥[1],抗癌譜更廣。奧沙利鉑與 5-氟尿嘧啶(5-Fu)和亞葉酸鈣(CF)聯(lián)合方案的療效可達(dá)30%～40%,已成為大腸癌輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線化療方案[2]。其主要的毒性反應(yīng)為周圍神經(jīng)毒性反應(yīng),國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道毒性反應(yīng)發(fā)生率為 92.1%[3]。盡管奧沙利鉑具有較好安全性,但是其劑量限制性周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)常使臨床有效的治療被迫中止[4]。因此,如何預(yù)防和減輕奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng)已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的極大關(guān)注,現(xiàn)將奧沙利鉑神經(jīng)系統(tǒng)副作用護(hù)理干預(yù)的現(xiàn)狀研究綜述如下。

1 奧沙利鉑神經(jīng)毒性分型[5]

1.1 急性神經(jīng)毒性

在低累積量時即可發(fā)生,發(fā)生率為 85%～95%[6],常在用藥數(shù)小時后發(fā)生,一般不超過 7 d。臨床常見肢體末端麻木、感覺異常(蟻?zhàn)吒小愇锔屑搬槾谈?,伴或不伴痛性痙攣,有時可見咽喉部感覺麻木甚至急性喉痙攣,表現(xiàn)為呼吸困難和吞咽困難,通常遇到冷刺激會激發(fā)和加劇。

1.2 慢性神經(jīng)毒性

與所給奧沙利鉑累積劑量密切相關(guān),主要表現(xiàn)為初始時肢體感覺麻木和感覺異常持續(xù)不退,震蕩感受降低,本體感受遲鈍,精細(xì)分辨率減退,書寫等精細(xì)動作有困難[7],兩個治療周期之間持續(xù)存在。隨著累積劑量的增加強(qiáng)度增強(qiáng),嚴(yán)重時可影響肢體功能。與急性神經(jīng)毒性不同,慢性神經(jīng)毒性癥狀在冷刺激后不受影響。如癥狀持續(xù)時間較長或程度嚴(yán)重時必須調(diào)整藥物劑量。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 健康教育

化療前責(zé)任護(hù)士向患者介紹奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性反應(yīng)的常見癥狀及防護(hù)措施,使患者重視神經(jīng)反應(yīng)的癥狀,如手、足、口周感覺遲鈍、麻木、蟻行感等,出現(xiàn)癥狀及時報(bào)告以得到有效處理;告知患者保暖的重要性,配合落實(shí)各項(xiàng)防寒措施,如戴手套、穿襪子,必要時戴耳套,保持室溫不低于 22℃,不要接觸冰冷的物體,禁用冷水洗手、洗臉,盡量避免洗澡及洗衣物;指導(dǎo)患者化療期間進(jìn)高蛋白、高熱量、含多種維生素、清淡易消化食物,多吃新鮮蔬菜水果,少食多餐,不食冷飲及冷食,飲食溫軟,水果用熱水浸泡加溫后食用。

2.2 用藥護(hù)理

臨床使用奧沙利鉑時,必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。該藥與堿性溶液和氯化鈉存在配伍禁忌,應(yīng)當(dāng)用 5%葡萄糖溶液溶解稀釋[8],以免產(chǎn)生難溶性物質(zhì),在配備奧沙利鉑及輸注時應(yīng)避光、避冷刺激及避免接觸鋁制品,以免加重毒性作用或鉑被鋁氧化置換發(fā)生不良后果[9]。為避免奧沙利鉑的降解,輸入前后均應(yīng)用葡萄糖引導(dǎo)與沖洗,用專門的通道輸注奧沙利鉑,禁止與其他藥物混合尤其是 5-Fu或與其他藥物共用一條輸液通道。輸液時先輸奧沙利鉑再輸吉西他濱可減少其毒性反應(yīng),增加對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[10]。

2.3 輸液護(hù)理

2.3.1 靜脈選擇 輸注途徑選上肢靜脈,盡量避免下肢靜脈。采用深靜脈置管應(yīng)用化療藥物,深靜脈管腔粗,血流量大,血流速度快,藥物易稀釋,有助于減少神經(jīng)毒性不良反

應(yīng)[11]。

2.3.2 輸液維護(hù) 輸液側(cè)手臂應(yīng)注意保暖,可局部熱敷,熱刺激可使血管擴(kuò)張,降低肌肉組織的緊張性,從而可以解除肌肉痙攣引起的疼痛。同時,由于血液循環(huán)的改善,加速了對致痛的化學(xué)介質(zhì)(組織胺類等)稀釋和迅速排除,疼痛得以緩解或排除[12],減輕了奧沙利鉑的靜脈刺激癥狀。針對寒冷是神經(jīng)毒性反應(yīng)的主要誘因,熱敷可消除藥液與體溫負(fù)差過大而引起的各種不良反應(yīng)及副反應(yīng)[13],進(jìn)一步降低了奧沙利鉑靜脈輸注時引起的肢體疼痛。

2.3.3 輸注時間 臨床調(diào)查證明靜脈輸注奧沙利鉑的時間與奧沙利鉑所引發(fā)的神經(jīng)毒性成反比,鄭薇薇[14]研究表明輸注時間越長,神經(jīng)毒性作用發(fā)生的幾率越低,通過減慢輸注速度,500ml液體延長輸注時間至 5～6 h來避免峰值,可有效地將外周感覺神經(jīng)毒性反應(yīng)降到最低。護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑允許的范圍內(nèi)通過減慢輸注速度、延長輸注時間來減輕奧沙利鉑所致神經(jīng)毒性反應(yīng),囑患者不要私自調(diào)節(jié)輸液速度。

2.3.4 外滲處理 加強(qiáng)巡視,嚴(yán)防藥液外滲。一旦發(fā)生外滲,應(yīng)立即停止輸液,更換注射部位,奧沙利鉑化療期間如化療藥物外滲,不得按常規(guī)冰敷,應(yīng)局部用利多卡因加地塞米松封閉后以喜療妥外涂[15]。喜療妥的成分為多磺酸基粘多糖,能透過皮膚在患處發(fā)揮作用,具有抗炎、促進(jìn)血腫吸收、抑制血栓形成、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能,并能迅速緩解疼痛和壓迫感,對皮膚無刺激,耐受性良好[16]。

2.4 癥狀護(hù)理

2.4.1 外周感覺障礙或異常 對主訴肢端麻木較重、手拿物品時感覺遲鈍患者可采取熱毛巾外敷,按摩局部減輕不適。加強(qiáng)生活護(hù)理,防止?fàn)C傷、跌倒等意外。遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物維生素 B1、維生素 B6、煙酰胺等,改善神經(jīng)中毒癥狀。發(fā)生周圍神經(jīng)炎者,用 33%硫酸鎂沿注射部位靜脈向心性濕熱敷,每次 30min,每天 3次,至患者肢體感覺恢復(fù)正常為止。也可用 50%葡萄糖 20ml、維生素 B121 500～2 500μg混合液[17]行濕熱敷,33%硫酸鎂、維生素 B12可降低痛覺傳導(dǎo),而起到止痛作用;高糖可給損傷的組織提供能量,同時熱可促進(jìn)血液循環(huán)從而有利于損傷的修復(fù)。對于曾使用過奧沙利鉑,并有周圍神經(jīng)炎的患者,再次治療一開始就給予熱敷,能有效預(yù)防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生[18]。

2.4.2 咽喉感覺障礙 患者主要表現(xiàn)為急性咽喉部感覺障礙,可給予氧氣吸入,地塞米松、鹽酸腎上腺素等藥物治療,癥狀嚴(yán)重的給予吸痰,準(zhǔn)備氣管切開包及其他搶救藥品、器械于床邊。癥狀減輕后,安慰患者,協(xié)助患者緩慢飲熱開水,避免飲用口味較重的飲料,用藥后 12 h內(nèi)避免進(jìn)食過熱、酸辣等刺激性食物。

2.4.3 運(yùn)動障礙 患者主要表現(xiàn)為肌張力降低,腱反射減弱,肢端痙攣,精細(xì)動作障礙。因此,對主訴肢端麻木較重,手拿物品時感覺遲鈍者應(yīng)限制其體力勞動,注意休息,戶外運(yùn)動和解大小便等必須要有人陪同和攙扶,避免摔傷。不要用無感覺的部位直接接觸危險(xiǎn)的物品,以免造成傷害;有震動覺的患者要避免上下樓梯,房間內(nèi)禁放銳器。指導(dǎo)患者對感覺異常部位多加按摩,在肢體允許范圍內(nèi)進(jìn)行主動及被動活動,以保持和增加關(guān)節(jié)活動度,防止肌肉攣縮變形,促進(jìn)神經(jīng)再生[7]。

2.5 應(yīng)用鈣鎂劑預(yù)防

有研究[19]表明,神經(jīng)毒性可能與一過性的鈣依賴的鈉離子通道功能紊亂有關(guān)。臨床上已經(jīng)通過調(diào)控鈉離子通道的方法來預(yù)防急性神經(jīng)毒性的發(fā)生,主要包括一些鈉離子通道阻滯劑和鈣劑、鎂劑。用硫酸鎂靜脈滴注能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸傳遞,并能抑制神經(jīng)纖維的應(yīng)激性[20];補(bǔ)充鈣劑與鎂劑可促進(jìn)細(xì)胞鈉通道關(guān)閉,減輕L-OHP引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)[21],在輸注奧沙利鉑前給予葡萄糖酸鈣和硫酸鎂靜脈輸入可有效預(yù)防此不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。護(hù)士輸液時應(yīng)注意葡萄糖酸鈣和硫酸鎂之間存在配伍禁忌,不可配在一個容器內(nèi)。葡萄糖酸鈣有較強(qiáng)的皮膚刺激性,輸液過程中密切觀察,避免外滲。了解硫酸鎂的藥理作用,并給予患者正確的指導(dǎo),告訴患者使用硫酸鎂時會出現(xiàn)潮紅、口干、惡心,因?yàn)橛薪祲鹤饔?甚至出現(xiàn)頭暈癥狀,所以在靜脈滴注時應(yīng)緩慢;此外,還有特有的膝腱反射減弱反應(yīng),用藥前注意患者膝腱反射。注意腎功能不全、24h尿量少于 600ml時不得使用。

2.6 中藥預(yù)防奧沙利鉑神經(jīng)毒性

中醫(yī)認(rèn)為手足麻木屬于血痹范疇,氣血兩虛、氣滯血瘀、營衛(wèi)失調(diào)而致筋脈失養(yǎng),絡(luò)脈瘀阻。治療以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)為根本大法[22]。劉展華等[23]研究發(fā)現(xiàn)在靜脈輸入奧沙利鉑前靜脈輸入川芎嗪,化療后出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)為 28%,且都為 1級,未發(fā)現(xiàn)患者因神經(jīng)毒性反應(yīng)停藥,與文獻(xiàn)報(bào)道奧沙利鉑治療后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)毒性反應(yīng)相比,差異顯著。但是,反復(fù)多次化療易引起白細(xì)胞、血小板降低[24]。因此,在使用活血藥物時,應(yīng)密切監(jiān)測血小板的變化,血小板 ＜50×109/L時,患者存在出血的危險(xiǎn),應(yīng)減少活動,避免搬動重物,防止便秘;保持鼻腔黏膜濕潤,忌用手挖鼻腔,勿用牙簽剔牙;使用軟毛牙刷;盡量避免創(chuàng)傷性操作,做好保護(hù)性措施。

3 小 結(jié)

化療前通過對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)宣教,使其對可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)有所了解,讓患者做好防范措施;注意藥物配伍禁忌,確保用藥安全;用藥過程中密切觀察藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生,給予及時有效的處理;化療藥物對血管刺激性較大,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,首選深靜脈輸注,并給予單通道輸液。良好的護(hù)理干預(yù)可減輕奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng),提高患者的治療舒適度,減輕患者痛苦。但是,目前由于引起神經(jīng)毒性的機(jī)制,尤其是慢性累積性神經(jīng)毒性機(jī)制尚未完全清楚,對于它的慢性累積性毒性還沒有行之有效的預(yù)防方法,西藥治療雖取得一定療效,但這些療法大多停留在探索和實(shí)驗(yàn)階段[11]。由于奧沙利鉑在腫瘤治療中的重要作用,尤其在晚期結(jié)、直腸癌治療中,聯(lián)合 FOLFOXbevacizumab(Avastin)等靶點(diǎn)藥物治療可延長無進(jìn)展生存期[25],尋找防治奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性的行之有效的方法尤顯重要。已有文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)中藥在預(yù)防奧沙利鉑神經(jīng)毒性中取得的成績,可以在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域給予深入拓展研究,有必要進(jìn)一步探索中醫(yī)護(hù)理在預(yù)防和治療化療致周圍神經(jīng)毒性方面的價值,如拔罐,中藥泡浴、針灸、穴位按摩、中藥熏蒸等,中醫(yī)外治源遠(yuǎn)流長,價格便宜,臨床工作中應(yīng)盡早開展此項(xiàng)工作,以減輕患者痛苦。

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