黃 凱，劉展亮

（廣東省梅州市人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514031）

脛骨平臺(tái)骨折屬于大的負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，系臨床上常見骨折類型之一。隨著我國(guó)交通事故的增多、建筑業(yè)的發(fā)展、社會(huì)老齡化的加速，其發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。雖然關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取得了很大的進(jìn)步，但復(fù)雜的平臺(tái)骨折仍然是一種較難處理的骨折，治療方法上也有較多的爭(zhēng)議。不論何種治療方法，最終達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線及正常功能是公認(rèn)的目標(biāo)［1］。筆者自2006年6月-2008年12月間采用鎖定加壓鋼板（Locking compreessplate，LCP）治療各種類型脛骨平臺(tái)骨折26例，取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2008年12月我院收治脛骨平臺(tái)骨折患者中采用LCP內(nèi)固定治療26例，男17例，女9例；年齡18-65歲，平均30.6歲；左膝損傷12例，右膝14例；交通事故16例，高處墜落5例，重物砸傷3例，行走時(shí)摔傷2例；骨折分類采用Schatzker分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型12例，Ⅵ型3例；閉合性骨折24例，開放性骨折2例；伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例，外側(cè)副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，外側(cè)半月板損傷6例，無血管損傷及骨筋膜室綜合征患者。所有病例術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及三維重建等檢查。術(shù)后分別在3、6、12個(gè)月時(shí)拍X線片復(fù)查，隨訪時(shí)間為6-24個(gè)月，平均16個(gè)月。

1.2 治療方法 開放性骨折者先行急診清創(chuàng)手術(shù)，待軟組織條件允許后擇期切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨折。閉合性骨折者均收入院，待腫脹消退后再行開放復(fù)位，術(shù)中常規(guī)使用止血帶。SchatzkerⅠ-Ⅲ型骨折患者取前外側(cè)切口，整復(fù)骨折塊后直接使用外側(cè)LCP固定；對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折的SchatzkerⅣ骨折者，則選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位操作后選用內(nèi)側(cè)平臺(tái)LCP固定；涉及脛骨雙側(cè)平臺(tái)的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，視具體情況，大部分病例先采用外側(cè)斜切口，撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊使關(guān)節(jié)面平整，暫予克氏針固定骨折塊，C型臂X線機(jī)觀察正側(cè)位脛股關(guān)節(jié)面對(duì)合滿意、關(guān)節(jié)面平整后予以LCP固定。如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想，則再取內(nèi)側(cè)縱形切口，直視下撬撥復(fù)位，一般單純外側(cè)鋼板即可固定支撐雙側(cè)平臺(tái)，必要時(shí)采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定技術(shù)。少數(shù)Ⅵ型骨折患者采用正中直切口，將髕骨翻向外側(cè)，同時(shí)復(fù)位脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)并予以雙鋼板支撐固定。所有病例視情況予以自體或人工骨植骨。術(shù)中檢查半月板及韌帶損傷情況，盡可能予以修復(fù)、保留或重建。

1.3 術(shù)后處理 切口處常規(guī)放置負(fù)壓引流48-72h，并抬高患肢，常規(guī)使用彈力繃帶包扎。術(shù)后3-4d后開始CPM膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，視骨折愈合情況于12-16周開始患肢部分負(fù)重鍛煉。每月復(fù)查X線平片觀察骨折愈合情況，并指導(dǎo)患肢功能鍛煉。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行臨床效果評(píng)定。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6-24個(gè)月，平均16個(gè)月，所有病例均骨性愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，平均愈合時(shí)間13個(gè)月，住院期間未發(fā)生切口感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6月X線檢查對(duì)照脛骨平臺(tái)，未發(fā)生二期塌陷及復(fù)位丟失情況，無對(duì)線不良。膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分，78-98分，平均91分。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為較高能量的損傷，由于脛骨髁部為松質(zhì)骨，受外力擠壓或撞擊時(shí)，松質(zhì)骨往往被壓碎而發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，形成骨缺損，同時(shí)骨折塊發(fā)生移位，這些都增加了關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及維持復(fù)位穩(wěn)定的難度。保守治療方法如石膏固定及骨牽引，不但因固定時(shí)間長(zhǎng)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且不能糾正關(guān)節(jié)塌陷及維持良好的力線，骨折愈合后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥。Lachiewic［3］等指出，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素。因此，對(duì)此類骨折只有手術(shù)治療才能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)面及力線。一種好的內(nèi)固定方法既是解剖復(fù)位的要求，也是早期活動(dòng)、功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。解剖復(fù)位需要良好的固定維持，功能恢復(fù)需要良好的固定保障。

目前治療脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定方法很多，傳統(tǒng)的有動(dòng)力加壓髁鋼板、解剖鋼板、骨栓加普通鋼板等。傳統(tǒng)鋼板和螺絲釘依靠?jī)蓚€(gè)力來達(dá)到穩(wěn)定的固定，一是鋼板與骨皮質(zhì)之間的加壓力，此力在沿著螺釘軸的方向上產(chǎn)生，其依靠骨和螺紋之間的剪切力產(chǎn)生，對(duì)于骨質(zhì)較好的骨，可產(chǎn)生較大的拉力。然而，對(duì)于骨質(zhì)較差的骨質(zhì)疏松者，剪切力較弱，螺釘很容易擰脫，螺釘易松動(dòng)，固定欠牢固，尤其在骨質(zhì)疏松的老年患者表現(xiàn)更為明顯。另一個(gè)力是鋼板和骨之間的摩擦力，要取得良好的穩(wěn)定性，必須將螺釘擰緊，使鋼板與骨緊密接觸，這就壓迫了骨與鋼板之間的骨膜，從而破壞了皮質(zhì)骨的血運(yùn)，而延緩骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨壞死。

傳統(tǒng)的接骨板無法為粉碎的脛骨平臺(tái)骨折和骨質(zhì)疏松患者提供牢固的固定，不能滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的要求，從而影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組病例采用的鎖定加壓鋼板是基于經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)而設(shè)計(jì)的一種新型微型鋼板，其特征是動(dòng)力加壓孔和圓錐形鎖定螺紋孔的巧妙結(jié)合，有鎖定和加壓雙重功能。其還具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性的鎖定螺絲釘能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失。它的特點(diǎn)如下：1）鎖定鋼板螺釘具有內(nèi)支架的結(jié)構(gòu)，通過對(duì)近關(guān)節(jié)面的碎骨塊和松質(zhì)骨骨折端采用成角穩(wěn)定型扣鎖螺釘與鋼板相扣鎖，并通過自攻型皮質(zhì)骨螺釘固定骨折另一端，如此形成一個(gè)整體，可獲得對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐和整體的穩(wěn)定。2）接骨板圓頭、斜坡狀設(shè)計(jì)有利于在微創(chuàng)外科技術(shù)中的應(yīng)用，接骨板下方的壓槽能減少接骨板與骨面的接觸，更加有利于保留骨膜的血運(yùn)，減少鋼板對(duì)骨界面的壓力作用，減少骨折不愈合的發(fā)生率。3）運(yùn)用鎖定鋼板手術(shù)方式可采取經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷最小化，保證骨折端血供，滿足生物學(xué)固定的原則。

術(shù)中治療的重點(diǎn)是力求脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。張貴林等［4］對(duì)脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位效果不佳的原因進(jìn)行分析，指出有以下7種原因：（1）正位X線片顯示關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷；（2）移位的骨折塊本身有壓縮；（3）植骨不實(shí)；（4）脛骨平臺(tái)骨折間夾有碎骨塊；（5）骨折整體復(fù)位墊起不足；（6）術(shù)中攝X線片時(shí)透照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象；（7）在骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。我們認(rèn)為在手術(shù)復(fù)位中，除了注意上述情況外，術(shù)中同時(shí)要注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)。SchatzkerⅣ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往伴有全身其他部位的損傷及半月板、韌帶或神經(jīng)血管等膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的破壞。早期治療時(shí)，我們一般僅予以骨牽引制動(dòng)、患肢抬高、脫水消腫等，待全身情況改善、局部軟組織腫脹減退后再擇期予手術(shù)固定。術(shù)中盡可能行一期修復(fù)損傷的半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等，為術(shù)后提供一個(gè)穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。在骨折復(fù)位時(shí)，要注意恢復(fù)脛骨平臺(tái)正常的寬度，過寬過窄均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面吻合不良常，日后必然繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。要注重植骨的重要性，脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，骨折后常有關(guān)節(jié)塌陷及骨缺損，通過植骨才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及防止術(shù)后負(fù)重關(guān)節(jié)面再次塌陷，且植骨可使鋼板間固定更牢固。

術(shù)后的康復(fù)治療我們認(rèn)為要堅(jiān)持早期活動(dòng)，避免早期負(fù)重的原則。本組病例在拔出引流管后在疼痛允許的情況下，盡早行CPM鍛煉。術(shù)后早期使用CPM，不僅可以防止粘連和關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，同時(shí)CPM鍛煉能促進(jìn)局部問充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［5］。為防止過早負(fù)重造成骨折再塌陷、膝內(nèi)外翻畸形，本組病例我們視骨折愈合情況，指導(dǎo)患者12-16周開始患肢部分負(fù)重鍛煉。隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失的情況，獲得了良好的臨床療效。

通過對(duì)本組病例的臨床研究，我們認(rèn)為鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨平臺(tái)骨折特別是復(fù)雜類型如SchatzkerⅣ、Ⅵ型具有固定穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)功能滿意等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療脛骨平臺(tái)骨折安全、有效的內(nèi)固定方法。

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［2］Insall JN，RanawatCS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthesis［J］.J Bone Joint Surg，1976，6∶754-765.

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［4］張貴林，榮國(guó)威，吳新寶，等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20（4）∶219-221.

［5］林 劍，陸 凱.國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折32例分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（1）∶47.