吳小東，米麗云，付靜靜，李曉霞

（內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥，傳統(tǒng)的治療方法是鼻腔填塞止血法，但頑固性鼻出血的治療是臨床比較棘手的難題。我科2005年10月至2008年11月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡對(duì)鼻腔填塞止血失敗的57例頑固性鼻出血患者進(jìn)行檢查并行止血治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年10月至2008年11月非外傷性鼻出血患者57例，男39例，女18例；年齡：21-66歲，平均38.4歲；其中有高血壓病史者19例，有糖尿病病史者2例，有長(zhǎng)期大量飲酒史7例。所有患者經(jīng)1-3次前或前后鼻孔填塞，入院時(shí)仍有間斷性的對(duì)側(cè)鼻腔和（或）口咽部的滲血。出血時(shí)間1h-7d不等，其中有11例伴有不同程度的貧血。全部病例進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查，均除外肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病，除外鼻咽血管瘤。

1.2 方法 根據(jù)患者個(gè)體情況予以降壓、輸血、補(bǔ)液、抗休克等處理，術(shù)前肌注阿托品、魯米那?；颊哐雠P位，取出全部填塞物，用吸引器快速吸出鼻腔分泌物及血凝塊，邊吸引邊觀察有無(wú)明確的出血點(diǎn)。各鼻道以1％丁卡因加少許腎上腺素紗條表面麻醉及收斂鼻腔黏膜3次，剪盡妨礙操作的鼻毛，依次取出紗條后于鼻內(nèi)鏡下（0°或者30°）用細(xì)直吸引管（直徑3mm）按照由下至上、從前到后的順序邊吸引邊仔細(xì)查找出血點(diǎn)。出血點(diǎn)一經(jīng)確定，選用長(zhǎng)電刀頭，剪取輸液器末端細(xì)輸液管為保護(hù)套，用美國(guó)Valleylab公司Forc2型號(hào)電刀，使用電凝模式，輸出功率設(shè)置為35W，予以電凝灼燒封閉出血點(diǎn)，電凝時(shí)間一般不要超過(guò)1s。對(duì)于50歲以上的中老年，伴有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)中施行全程心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)靜脈注射抗生素治療3d，均未作鼻腔局部用藥。

2 結(jié)果

治療組57例中有54例（95％）找到出血點(diǎn)，經(jīng)一次電凝治愈。出血點(diǎn)的分布為：下鼻道穹窿40例，嗅裂11例，中鼻道2例，蝶竇前壁下方1例。另有3例出血位置不清未找到明顯出血點(diǎn)，用可吸收性明膠海綿填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道相應(yīng)的縫隙數(shù)條而止血。所有病例治療后觀察5d，鼻出血停止，沒(méi)有填塞或有可自行吸收的填塞物者予以出院。所有的病人出院后隨訪1-3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

單側(cè)或者雙側(cè)鼻腔內(nèi)反復(fù)出血的部位隱蔽，用凡士林紗條行前鼻孔或后鼻孔填塞治療無(wú)效，稱為頑固性鼻出血或者是難治性鼻出血［1］。由于常規(guī)檢查時(shí)，鼻腔深部的結(jié)構(gòu)無(wú)法直接窺視，而鼻腔填塞對(duì)鼻腔后部或者深部的止血帶有較大的盲目性，反復(fù)的填塞操作又會(huì)給鼻黏膜帶來(lái)?yè)p傷，給病人帶來(lái)相當(dāng)大的肉體和精神痛苦。長(zhǎng)時(shí)間的填塞，尤其是后鼻孔填塞，會(huì)引起中耳、鼻竇感染等并發(fā)癥，還有導(dǎo)致低氧血癥和心肌缺血的危險(xiǎn)，對(duì)于一些老年病人和患慢性心腦血管疾病者具有潛在的生命威脅［2］。鼻內(nèi)鏡技術(shù)使得鼻出血的治療可以在監(jiān)視器的直視下查找出血點(diǎn)［3］，進(jìn)行出血點(diǎn)電凝燒灼止血［4］，或?qū)Υ_定方位進(jìn)行局部微型定向填塞。我們的結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)前后鼻孔填塞后再次出血，鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)95％的病例都可以找到出血點(diǎn)，一次性處理治愈，因此確定出血點(diǎn)是止血的關(guān)鍵［5］。張劍如［6］、后農(nóng)生［7］等分別觀察68例、69例鼻出血患者，認(rèn)為頑固性鼻出血的出血部位主要在鼻中隔的后段，尤其是下鼻道內(nèi)。本組病例40/57為下鼻道，這與以往多認(rèn)為頑固性鼻出血主要來(lái)源于鼻腔后部的Woodruff靜脈叢不一致。

吸引器使用技巧：最好是選用細(xì)一點(diǎn)、帶排氣眼的直頭或彎頭吸引器管，可以手控吸引強(qiáng)度。首先要充分吸盡鼻腔內(nèi)凝血塊和膿性分泌物，并注意凝血塊的來(lái)源，使視野良好，按照上述順序邊吸引邊尋找，動(dòng)作要輕柔，吸引器頭要與黏膜平行，不要正對(duì)黏膜吸引，盡可能減少對(duì)正常黏膜的反復(fù)吸引與擦傷形成新的出血點(diǎn)。

尋找出血點(diǎn)技巧：對(duì)暫時(shí)沒(méi)有出血點(diǎn)的可以按照一定的順序?qū)ふ页鲅c(diǎn)：鼻中隔、下鼻道、嗅裂、中鼻道、后鼻孔緣、蝶篩隱窩。在檢查過(guò)程中可更換不同角度的鼻內(nèi)鏡觀察。對(duì)于出血部位無(wú)法直視或者黏膜收縮后鼻道仍狹窄的患者，仍可以明確判斷其來(lái)源于鼻道或嗅裂深部等的大致方向、部位，電刀、內(nèi)鏡同時(shí)操作困難時(shí)，需要結(jié)合中下鼻甲骨折移位或用剝離子將高位鼻中隔向?qū)?cè)骨折移位［8］，以使中鼻道或嗅裂有足夠的空間伸入內(nèi)鏡。仔細(xì)檢查中鼻道、中鼻甲對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分及下鼻道，可清楚地看到出血點(diǎn)來(lái)自何處（本組行下鼻甲骨折內(nèi)移34例，中鼻甲骨折外移7例，中鼻甲骨折內(nèi)移2例，鼻中隔高位骨折移位1例）。中下鼻甲骨折移位經(jīng)電凝或微填塞后盡量復(fù)位，以免影響鼻腔鼻竇的生理功能。對(duì)于應(yīng)用腎上腺素收縮后無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，局部在鼻內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為一處火柴頭大小黏膜隆起，常呈火山口樣，可用吸引管負(fù)壓吸引，以誘發(fā)其出血而確定出血部位。

止血技巧：出血兇猛者用含有腎上腺素的麻醉紗條收縮鼻腔出血點(diǎn)周圍黏膜，充分收縮、麻醉，使出血轉(zhuǎn)為間歇性。我們選用的是長(zhǎng)電刀頭，它形如剝離子，套上較細(xì)的輸液管作為保護(hù)套，能夠達(dá)到鼻腔深部位置止血，還可以根據(jù)區(qū)域情況將其頭端彎曲不同角度而有效止血。對(duì)于止血不充分、有懷疑者，做好加用明膠海綿微填塞，形成雙保險(xiǎn)，達(dá)到止血的目的。如遇到動(dòng)脈性出血，可將吸引器外套輸液管，只露出頭部2mm，制成單極電凝頭，便吸引邊電凝。對(duì)于鼻中隔面的止血，以嚴(yán)格控制燒灼的時(shí)間和深度，直至黏膜變?yōu)辄S白色為宜，如變?yōu)榻裹S色則表示燒灼深度過(guò)大。對(duì)反復(fù)鼻腔填塞致黏膜多處出血者，可選擇出血較多處進(jìn)行散點(diǎn)樣電燒止血。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，給鼻科學(xué)及其相關(guān)學(xué)科帶來(lái)了革命性的進(jìn)步，也給鼻出血的治療帶來(lái)了新的理念［9］，所以在有條件的醫(yī)院，行前后鼻孔填塞之前，為減輕鼻出血患者的恐懼心理以及由鼻腔填塞帶來(lái)的痛苦，避免止血的盲目性，先給予鼻內(nèi)鏡檢查、處理，絕大多數(shù)（本組病例95％）可以避免前后鼻孔填塞，提高止血效果。因此，鼻內(nèi)鏡下電凝止血應(yīng)該作鼻出血治療的常規(guī)治療方法。

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