陳 霞,張雅衛(wèi)

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 ICU,四川 德陽(yáng) 618000)

2008年 5月 12日 14點(diǎn) 28分四川汶川發(fā)生里氏 8級(jí)特大地震,造成了大量人員傷亡。德陽(yáng)市人民醫(yī)院作為距離地震前線最近的國(guó)家級(jí)三甲醫(yī)院,在地震傷員的救治中起到了支撐性的骨干作用,其中 ICU在危重病員的救治中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。現(xiàn)將我科參與搶救的一例地震傷致急性腎功能不全的病例介紹如下:

1 病例資料

患者男性,17歲,學(xué)生。因“5.12汶川大地震房屋倒塌被埋,雙下肢壓砸傷 30+h”入院。入院后急診在全麻下行雙下肢截肢術(shù),術(shù)畢于 5月 13日 23時(shí) 55分入 ICU加強(qiáng)治療。查體,P:88次/min,R:26次/min,BP:83/50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),Sp O2:90%?；杳誀顟B(tài),重度貧血貌,雙瞳等大形圓,直徑 2 mm,光反射遲鈍,氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng),雙肺未聞及濕啰音,可聞及散在干鳴音。心率 88次/min,律齊,未聞及雜音。腹軟,肝脾捫及不滿(mǎn)意,腸鳴音弱,移動(dòng)性濁音陰性。右下肢膝關(guān)節(jié)以下缺如,左下肢大腿根部以下缺如,右上肢皮膚張力較高,皮溫低。入室后查血常規(guī),WBC:31.20×109/L,中性:74.4%,HGB:155 g/L,PLT:170×109/L。肝功能,ALT:236 U/L,AST:155 U/L,ALB:23.9 g/L,LDH:1218 U/L。腎功能,BUN:26.78 mmol/L,CR:676.2 umol/L。K+:7.02 mmol/L,Na+:130.0 mmol/L,Cl-:99.6 mmol/L,GLU:19.40 mmol/L,CO2-CP:8.1 mmol/L,PH:6.99。尿常規(guī):深黃色,尿比重 1.040,尿蛋白(++)。入院診斷:擠壓綜合征,急性腎功能不全。入室后監(jiān)測(cè)尿量 ＜15 ml/h。入院后于當(dāng)天及次日行持續(xù)床旁血液濾過(guò)(CRRT),每次 6 h,并監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。另予抗感染、抑酸、保肝、輸血等治療。入院第 3天起尿量逐漸增加到 30 ml/h,1 100 ml/d,監(jiān)測(cè)腎功能,BUN:18.56 mmol/L,CR:323.4 mmol/L,K:6.84 mmol/L。隨后病人進(jìn)入多尿期,腎功能逐漸恢復(fù),停止血液透析治療,復(fù)查腎功能,BUN:10.08 mmol/L,CR:116.5 umol/L,K:4.9 mmol/L。左上肢腫脹消失,雙下肢殘端滲出減少,病情相對(duì)穩(wěn)定。于 5月 15日響應(yīng)衛(wèi)生部轉(zhuǎn)運(yùn)地震傷員號(hào)召,轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討 論

急性腎功能不全是地震傷后一種較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)病率國(guó)外為 0.098%-8.4%,國(guó)內(nèi)約為 1.06%。報(bào)道不一致可能與地震傷的嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)有效以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等多因素有關(guān)[1]。

2.1 病因分析 地震傷后造成急性腎功能不全的病因多種多樣,往往以其中某種病因?yàn)橹?。其常?jiàn)病因有低血容量、MODS、擠壓綜合征、感染等。國(guó)外病因以低血容量和多器官功能衰竭常見(jiàn)[2],國(guó)內(nèi)以低血容量和擠壓綜合征常見(jiàn)。本病例主要以失血性休克和擠壓綜合征為主要表現(xiàn)[2]。失血引起腎血液灌注壓力不足,不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。另外,失血和肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心肌毒性,加重血管功能不穩(wěn)定。早期階段屬于功能性改變,腎臟本身尚無(wú)結(jié)構(gòu)改變,但不及時(shí)處理,可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)性損害而成為腎性急性腎功能不全[3]。擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位受外部重物重力長(zhǎng)時(shí)間擠壓或長(zhǎng)期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死,出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓,而且表現(xiàn)為有肌紅蛋白尿及高鉀血癥為特點(diǎn)的急性腎功能不全[4]。其發(fā)生率約為 33.3%,且與病情嚴(yán)重程度相關(guān),腎功能衰竭發(fā)生是多因素造成的,既有血管因素也有腎毒性因素。在出現(xiàn)休克及血容量不足后,腎小球入球動(dòng)脈收縮,導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血。肌球蛋白、尿酸、磷酸鹽從破壞的肌肉細(xì)胞釋放入血,在遠(yuǎn)曲小管沉積,形成腎小管管型及小管阻塞。隨之而來(lái)的低血容量性休克及代謝性酸中毒導(dǎo)致尿液濃縮及酸化進(jìn)一步加重其沉積。目前認(rèn)為,肌球蛋白本身不一定具有腎毒性,但同時(shí)合并低血容量性休克、酸中毒或腎缺血時(shí)則表現(xiàn)出很高的腎毒性[4]。

2.2 治療體會(huì)

2.2.1 早期診斷的重要性 搶救治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是認(rèn)識(shí)并預(yù)防性治療腎功能不全。查清可能的病因,避免因發(fā)現(xiàn)過(guò)晚而出現(xiàn)急性腎功能不全及并發(fā)癥,最終導(dǎo)致 MODS而救治困難。受傷病史和臨床表現(xiàn)為重要依據(jù)。早期診斷要點(diǎn):(1)有長(zhǎng)時(shí)間受重物擠壓的受傷史。(2)測(cè)血壓、脈搏,可判斷有無(wú)失血、體液丟失和休克。(3)檢查尿常規(guī)、尿比重及隱血實(shí)驗(yàn)。如鏡檢尿內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞而隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,說(shuō)明有肌紅蛋白尿。(4)經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)實(shí)驗(yàn)排除腎前性少尿。(5)血肌酐和尿素氮每日遞增44.2 umol/L和 3.57 mmol/L,血鉀每日以 1 mmol/L上升。

2.2.2 治療原則 治療時(shí)間越早越好。有作者報(bào)道,如腎缺血時(shí)間大于 4 h,將造成不可逆的損害。故早期要嚴(yán)密觀察病情,預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生,包括合理補(bǔ)液、支持治療,及時(shí)妥善處理局部創(chuàng)傷,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者首先要抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高鉀血癥。休克平穩(wěn)后,盡早清除壞死組織,必要時(shí)行截肢術(shù),保護(hù)腎功能,防止急性腎功衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生。而一旦發(fā)生急性腎功衰竭,應(yīng)及早進(jìn)行人工腎臟替代治療,可迅速清除體內(nèi)過(guò)多的代謝產(chǎn)物,最大限度地清除血漿中的肌球蛋白,減少心血管、肝臟、消化道等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

本例中及早認(rèn)識(shí)病人病情,并早期給予補(bǔ)充血容量、腎臟替代治療,對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸起到了積極的作用。當(dāng)然,CRRT的治療對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維護(hù)、糾正酸中毒、治療高鉀血癥有良好作用,同時(shí),積極有效的控制感染、妥善處理傷肢、堿化尿液、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等對(duì)腎功能的恢復(fù)更有幫助。

[1] 張文賢,張 訓(xùn),侯凡凡,等.創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭的臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(7)∶641-642.

[2] 楊文華,白祥軍.創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭臨床多因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(1)∶1.

[3] 黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004∶208-212.

[4] 張樹(shù)儉,萬(wàn)美燕,夏 平,等.擠壓綜合征致急性腎衰竭 2例分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(9)∶8-9.