劉淑萍 李嫦珍 羊香芬 馬柏英

(浙江省磐安縣人民醫(yī)院,浙江磐安 322300)

高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)再出血的相關(guān)因素及護理對策

劉淑萍 李嫦珍 羊香芬 馬柏英

(浙江省磐安縣人民醫(yī)院,浙江磐安 322300)

高血壓性腦出血 微創(chuàng)清除術(shù) 護理

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是采用YL-Ⅰ型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針根據(jù)CT片選擇病灶面積最大層面中點為靶點,在局部麻醉下經(jīng)頭皮鉆顱骨直達血腫中心區(qū),進行沖洗、液化、引流達到清除顱內(nèi)血腫的目的[1]。高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)再出血是一個嚴重的并發(fā)癥,如不及時處理,將影響患者預后以及危及患者的生命。我院2006年1月～2009年11月行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)46例,對其中8例術(shù)后并發(fā)再出血患者進行回顧性分析,現(xiàn)將其相關(guān)因素及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議《各類腦血管病診斷要點》[2]?；颊?46例 ,男 31例 ,女15例 ,年齡47～79歲 ,平均61.2歲;高血壓病程1～15年,平均10年。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組46例病人均有不同程度的頭痛嘔吐,其中抽搐8例,偏癱30例,15例一側(cè)瞳孔變化,無雙側(cè)瞳孔散大病例;GCS評分:6～12分25例,12分以上21列,6分以下0例;出血部位:殼核27例,半球10例,丘腦8例,小腦 8例,其中有 14例破入腦室。

1.3 結(jié)果 本組再出血8例,其中5例少量出血,采用止血、沖洗處理后再出血均很快被控制,其中1例基本治愈,3例顯著進步,1例無變化;2例中等量出血,行第二次顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),1例基本治愈;1例大量出血,急診行開顱手術(shù)后惡化死亡。

2 相關(guān)因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 基礎(chǔ)疾病影響 患者原有高血壓病史,長期受疾病影響。本組患者50歲以上占85%,患者年紀大,血管脆弱,容易破裂,不易修復。

2.1.2 不良習慣 本組有5例患者平時酗酒,長期酗酒可導致凝血功能異常。

2.1.3 凝血功能差,導致出血部位不易止血。

2.2 手術(shù)因素 (1)定位不準、穿刺方向不準而誤傷血管;(2)抽吸、沖洗過程中用力過大或每次沖洗量過多而撕裂血管[3];(3)腦出血微創(chuàng)清除術(shù)可使顱內(nèi)高壓緩解,但是由于容積代償作用,可導致腦內(nèi)血腫的擴大。

2.3 術(shù)后血壓控制的因素 術(shù)后患者血壓控制不理想,血壓忽高忽低。

2.4 其他因素 由于重癥患者多,且共居一室,醫(yī)務人員、探視人員多,以及各種儀器聲音,使環(huán)境嘈雜,患者煩躁不安而引起血壓升高;患者便秘以及手術(shù)影響等。

3 護理對策

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前心理護理,清醒患者對突然發(fā)生的感覺障礙與肢體癱瘓,表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望,對自己生活能力和生存價值喪失信心,且因失語或發(fā)音困難而不能表達情感,使患者內(nèi)心苦悶,情緒急躁,并且由于對麻醉、手術(shù)有關(guān)問題認知能力差,往往導致焦慮、抑郁等負性心理狀態(tài)[4]。護理人員要消除患者焦慮、抑郁的心理,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 對于血壓未控制好的患者,適當使用藥物,使患者的血壓控制在合理的范圍,接受手術(shù)。

3.2 準確穿刺定位,以免穿刺血腫,造成血管損傷穿刺時避開功能區(qū)。術(shù)中抽吸血腫應緩慢,首次抽吸血腫量不應超過總量的1/3,防止過量過快抽吸而引起再出血。術(shù)中或沖洗血腫時發(fā)現(xiàn)有新鮮血液時,應用冰鹽水500 ml加腎上腺素1 mg混合液沖洗多可止血,沖洗完畢后還可注入立止血防止再出血。

3.3 做好基礎(chǔ)護理 盡量安置單間病房,保持病房安靜,減少陪護,治療護理集中操作。床頭抬高15°～30°,減輕腦水腫,以利于靜脈回流降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢,頭偏向一側(cè)吸出分泌物,定時翻身、叩背,以利于痰液的排出,防止吸入性肺炎而導致顱內(nèi)壓高引發(fā)再出血;清醒的患者按醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物,保持大便通暢;留置導尿者應保持尿管通暢,定時行膀胱沖洗及消毒尿道口,防止尿路感染;做好皮膚及口腔護理,使患者舒適,安靜休養(yǎng)。

3.4 嚴密觀察病情變化

3.4.1 密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識變化、肢體活動狀。意識狀態(tài)是判斷病情及愈后的重要指標,每15～30 min觀察一次,通過回答簡單問題及對疼痛刺激了解患者意識狀態(tài)。神志清醒轉(zhuǎn)入嗜睡或由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷則提示顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高,都應警惕再出血的可能,立即報告醫(yī)生進行處理。也可用GCS評分,分析神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),如GCS評分大于7分,則愈后較好。

3.4.2 注意監(jiān)測體溫變化,如有高熱應及時處理,予物理降溫,根據(jù)病情頭部置冰枕、冰帽或大血管處放置冰塊,以降低腦細胞的代謝和耗氧量,防止或減輕腦水腫。但應防止凍傷。

3.5 做好引流管的護理

3.5.1 準確把握引流管最高點的放置 當血腫與側(cè)腦室相對獨立存在,引流管最高點應與血腫在同一水平或低于血腫水平10～15 cm進行引流,過低會引起“拔罐效應”[5],使血腫腔負壓過大易誘發(fā)再出血。當血腫與側(cè)腦室相通,腦室內(nèi)有積血時,應將引流管最高點固定在相當于血腫水平以上10～15 cm的高度開放引流,切勿高低顛倒,造成引流不暢或引流過度導致再出血。

3.5.2 翻身等操作時動作要輕柔,病人頭部活動幅度不可過大,引流管留足夠長度,勿使引流管扭曲、折斷或脫落,翻身及護理操作時避免牽拉引流管;昏迷患者可用繃帶約束健側(cè)肢體,以防抓脫引流管;煩躁不安患者,要防止引流管被患者拔除、扭曲,必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑或使用固定帶固定雙上肢。

3.5.3 保持引流裝置的清潔無菌 每日更換引流袋和鉆孔處換藥,保持敷料清潔干燥,如有污染,隨時更換;準確記錄引流液的顏色和量:首次推注沖洗液后,引流液為沖洗液和少量陳舊性血塊,呈暗紅色。術(shù)后當日可再沖洗1～2次,未見新鮮血流出,再注入尿激酶,用量2～4 U,夾管4 h后開放引流,認真觀察引流液性狀,如引流液突然變紅且引流速度加快,易凝固,病人表現(xiàn)煩躁不安,瞳孔散大,不對稱,提示有再出血,報告醫(yī)生及時處理。

3.6 控制血壓在理想范圍 本組46例腦出血患者均有明顯高血壓病史或入院時血壓高。高血壓腦出血術(shù)后再次出血是直接影響手術(shù)效果的主要原因。而控制血壓在理想是防止再出血的關(guān)鍵。密切監(jiān)測術(shù)后血壓,控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵。使用多功能監(jiān)護儀,每30～60 min監(jiān)護血壓1次,待病情穩(wěn)定后改2 h或4 h測血壓1次,血壓過高者按醫(yī)囑給降壓藥,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)使用降壓藥,在調(diào)控血壓時應緩和適度,使血壓平穩(wěn)過渡,以免造成大范圍血壓波動而致再出血。一般將血壓維持在腦出血前的水平或略高更為穩(wěn)妥,血壓過高時,可在降低顱內(nèi)壓的前提下慎重選一些作用較為平和的降血壓藥,使血壓平穩(wěn)緩慢地降低,一般認為發(fā)病2 h內(nèi)血壓降低不＞25%[6]。應用藥物降壓時每15～30 min測量一次血壓,并調(diào)整床頭,血壓過高時可抬高30°～45°,如血壓過低則將床頭降低。

3.7 防治其它并發(fā)癥 消化道出血是高血壓腦出血患者常見的并發(fā)癥,嚴密觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身情況。應及早預防、及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。預防肺部感染:及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,防止因肺部感染而導致顱內(nèi)壓增高,引起再出血;預防尿路感染:病人留置尿管時間太長,易發(fā)生尿路感染,每日清潔會陰部兩次,尿道外口用1%碘伏液消毒2～3次,尿管3～4 h定時開放。必要時可予0.2%呋喃西林溶液250 ml膀胱沖洗Bid。防止褥瘡發(fā)生,每2 h翻身一次,及時觀察皮膚情況,杜絕褥瘡發(fā)生。

[1]粟秀初,孔繁元.腦內(nèi)血腫經(jīng)皮顱骨穿刺抽吸術(shù)[J].現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科急癥學,1999,2(1):82-83.

[2]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[3]夏成才.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)并發(fā)顱內(nèi)再出血的病例分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2009,11(3):262-263.

[4]郭安梅,董希偉,朱迎梅,等.術(shù)前手術(shù)病人對麻醉認識及需求的調(diào)查[J].中華麻醉學雜志,2003,23(4):300.

[5]孫淑杰,劉欣.微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學,2000,9(2):84-85.

[6]徐娟.原發(fā)性腦出血繼續(xù)出血的臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2009,11(2):124-126.

Hypertensive cerebral hemorrhage Minimally invasive debridement Nursing

劉淑萍(1968-),女,大專,主管護師,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0245-02

2009-10-16)