黃金秀 易璜 陳俐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院,江蘇南京210008)

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎,是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害,起病急,病死率高[1]。為探討暴發(fā)性心肌炎的臨床特點(diǎn)、診治與護(hù)理措施,現(xiàn)就2003年5月～2009年5月在我科住院接收治療的小兒暴發(fā)性心肌炎臨床資料進(jìn)行分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2003年5月～2009年5月在我科住院接受治療的小兒暴發(fā)性心肌炎患者為研究對(duì)象,共 26例,其中男11例,女15例,平均年齡2～9歲。所有患者均符合1999年昆明會(huì)議制定病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],排除先天性或風(fēng)濕性等其它心臟疾病。

1.2 治療 患兒入院常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床,口服果糖、螺內(nèi)酯、卡托普利、地高辛等,靜脈應(yīng)用泛葵利酮,所有患者均靜脈用腎上腺皮質(zhì)激素,甲潑尼龍針10～15 mg/(kg?d),沖擊治療,3～5 d減量,10～14 d改為口服潑尼松0.3～0.5 mg/(kg?d),總療程1～2個(gè)月,丙種球蛋白注射液400 mg/(kg?d),連用5 d,大劑量維生素C100～200 mg/(kg?d),利巴韋林針10～15 mg/(kg?d),連用5～7 d。15例Ⅲ度AVB中5例有抽搐,發(fā)生心腦綜合征,緊急給予安置臨時(shí)起搏器治療,5例Ⅲ度AVB中4例恢復(fù)竇性心律,撤除臨時(shí)起搏器,其中1例未能恢復(fù)竇性心律,給予安置永久性起搏器。本組另有3例,其中1例入院4 h死亡,直接死因?yàn)樾氖翌潉?dòng),2例72 h內(nèi)并發(fā)多器官衰竭而放棄治療。

1.3 結(jié)果 首發(fā)表現(xiàn):惡心(21例)、嘔吐(19例)、腹痛(15例)等消化道癥狀;常見(jiàn)癥狀:年長(zhǎng)的患兒均有頭暈、胸悶、心悸、乏力等癥狀;主要并發(fā)癥:急性心功能不全(26例),心源性休克(11例),心腦綜合征(5例)

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 心血管病房患者的病情觀察直接關(guān)系到迅速作出正確的診斷與緊急處理[3],如果能及早發(fā)現(xiàn)、分析與處理關(guān)鍵性的變化,則可減少或避免病情加重,改善患者預(yù)后。小兒暴發(fā)性心肌炎多以發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、嘔吐、腹瀉等[4]心外表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn),給臨床診斷造成困難。本組26例患者中惡心(21例)、嘔吐(19例)、腹痛(15例)為首發(fā)表現(xiàn),有9例在院外誤診,誤診為上呼吸道感染1例,急性胃炎5例,急腹癥3例,患兒腹痛易誤診為急腹癥[5]。因此,除要求認(rèn)真體格檢查外,對(duì)于有面色蒼白、乏力、食欲下降或伴惡心、嘔吐、腹痛等患者要常規(guī)心電圖和心肌酶學(xué)檢查。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理 患兒因心肌細(xì)胞的廣泛損害,心臟排血能力不足,造成急性心排量下降,組織灌注不足,造成各種臨床綜合征。全身組織缺氧,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足和異常代謝產(chǎn)物的堆積,使細(xì)胞代謝異常和功能紊亂,可造成多臟器功能障礙甚至死亡。因此,要準(zhǔn)確記錄24 h出入量,有計(jì)劃、有順序的做好補(bǔ)液護(hù)理,開(kāi)通三路靜脈,一路常規(guī)輸入抗生素等,速度為15～20 ml/(kg?h)[6],一路輸入靜脈丙種球蛋白(第1瓶以 20 ml/h,以后每瓶40 ml/h),另一路血管活性藥物24 h維持(藥物濃度根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整),所有藥物均微泵輸液,擴(kuò)充血容量的同時(shí)要嚴(yán)格控制輸液量。休克患兒在排除無(wú)器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上予擴(kuò)容治療,心源性休克患者禁止擴(kuò)容。使用洋地黃藥物前要監(jiān)測(cè)心率、心律、血電解質(zhì)情況,密切觀察有無(wú)惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常等表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血藥濃度,防止洋地黃中毒。西地蘭靜脈推注速度宜慢,推注過(guò)程中觀察患者面色、呼吸等情況,用藥后觀察治療效果。利尿劑用后觀察尿量,并做好會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

2.3 起搏器的護(hù)理 安裝起搏器前向患者交代病情,說(shuō)明手術(shù)的必要性以及術(shù)中有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況,要求家屬簽字。行雙側(cè)腹股溝備皮,備好氧氣、吸引器、除顫器等一切必要的搶救設(shè)備和急救藥品。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖變化,出現(xiàn)室早或室速時(shí),立即處理,防止發(fā)生室顫。術(shù)后觀察起搏閾值、頻率及電壓,持續(xù)床邊監(jiān)護(hù)直至臨時(shí)心臟起搏器拔除,密切觀察心率、心律、起搏以及心律失?；謴?fù)情況,保持患兒安靜,防止煩躁導(dǎo)致電極移位和導(dǎo)線脫落,重視患兒主訴,觀察患兒有無(wú)胸悶、胸痛等不適。指導(dǎo)患兒及家屬不要隨意調(diào)節(jié)起搏器設(shè)定好的數(shù)值。導(dǎo)管穿刺處要保持清潔、干燥,每日更換敷料,防止感染。

2.4 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患兒在急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)擔(dān)。一般休息應(yīng)不少于6個(gè)月,須待心力衰竭、心律失常得到控制,心臟恢復(fù)正常大小后,再逐漸增加活動(dòng)量。安裝永久性起搏器患者需建立隨訪方案,定期隨訪。

[1]Lin CH,Chang JS,Li,PC.The resucue of acute fulminant myocarditis by extracorporeal membrane oxy genation in pediatric patients[J].Acta paediatr Taiwan,2005,46(4):201-205.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):755.

[3]謝素紅.心血管病的護(hù)理與監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(32):129-130.

[4]Naoyoshi A,Tohtu l,Katsuhiko H,et al.National Survey of Fulminant Myocarditis in Janpan-Therapeutic Guidelines and Long-term Prognosis of Using Percutaneous Cardiopulmonary Support for Fulminant My ocarditis[J].Cirulation J,2002,66(2):133-144.

[5]Chang YJ,Chao HC,Hsia SH,et al.Myocarditis presenting as gastritis in children[J].Pediatr Emerg Care,2006,22(6):439-440.

[6]何旭香.小兒急性重癥病毒性心肌炎的搶救與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(14):1327-1328.